Les décideurs, chercheurs et cliniciens ont longtemps débattu du fait de savoir si commencer un traitement anti-VIH au moment du diagnostic pouvait être bénéfique pour le patient d’améliorer la santé à long terme et d’éviter les maladies associées au VIH et celles qui ne le sont pas.
Une étude historique publiée par le «New England Journal of Medicine» du 20 juillet 2015 a mis fin au débat en concluant que le traitement immédiat réduirait non seulement la probabilité de maladie et de décès de 57%, mais indépendamment de l’âge , la race, le sexe, la charge virale, la région du monde, la situation économique ou le statut immunitaire (tel que mesuré par le dénombrement des CD4). Avant l’étude, la thérapie antirétrovirale (TAR) était recommandée lorsque la numération des CD4 d’un individu chutait sous un certain seuil (généralement inférieur à 500 cellules / mL ou, dans certains pays, inférieur à 350 cellules / mL). La nouvelle étude, baptisée l’essai stratégique STT (Strategic Timing of Antiretroviral Therapy), a été conçue pour déterminer si un traitement à des taux plus élevés de CD4 pourrait améliorer la santé sans augmenter le risque de maladies cardiovasculaires, rénales ou autres maladies non associées au VIH.
START Conception et résultats de l’étude
Les premiers résultats complets de l’essai START, présentés à la Conférence internationale sur le sida 2015 à Vancouver par le Dr Jens Lundgren du Programme VIH de Copenhague, étaient très attendus après qu’il a été annoncé en mai que l’étude être résilié prématurément en raison de preuves accablantes de ses avantages positifs.
L’étude, qui a été lancée en 2009, a recruté 4 685 hommes et femmes séropositifs sur 215 sites dans 35 pays, dont tous avaient un taux de CD4 initial de plus de 500 cellules / ml. L’âge médian était de 36 ans, alors que 27% des participants étaient des femmes.
Les patients ont ensuite été divisés en deux groupes: un groupe dans lequel le TAR a été instauré immédiatement et un autre dans lequel le TAR a été reporté jusqu’à ce que la numération des CD4 tombe en dessous de 350 cellules / mL ou qu’il y ait une maladie grave ou un décès lié au SIDA.
Au moment de la fin de l’étude, 50 événements graves liés au sida ont été notés dans le bras différé de l’étude, près de quatre fois plus que chez les patients ayant reçu un traitement antirétroviral immédiat (14). De même, il y a eu presque deux fois plus d’événements graves non liés au SIDA (29) que dans le cas immédiat (ARM).
La tuberculose, le lymphome et le sarcome de Kaposi (KS) étaient les trois principaux événements liés au SIDA observés chez les participants à l’étude, 62% d’entre eux se produisant chez des participants africains. Les événements graves non liés au SIDA étaient principalement le cancer, les maladies cardiovasculaires (MCV) et la mort.
Par groupe, la majorité des événements indésirables ont été observés chez les patients plus âgés, ce qui peut sembler raisonnable étant donné les taux plus élevés de cancer et de maladies cardiovasculaires chez une population plus âgée en général. Étonnamment, le tabagisme n’a pas semblé modifier les résultats, suggérant que le traitement antirétroviral immédiat était aussi bénéfique pour les fumeurs que pour les non-fumeurs.
La conclusion la plus inhabituelle est peut-être que les effets indésirables ont eu tendance à se produire non pas chez les patients dont la numération des CD4 était inférieure, comme on pouvait s’y attendre, mais chez ceux dont le nombre de CD4 est supérieur. Bien que les chercheurs n’aient pas été en mesure d’expliquer pleinement les résultats, les résultats faisaient écho à des études antérieures qui avaient suggéré que les comptes de CD4 seuls ne pouvaient pas fournir un portrait complet des vulnérabilités immunitaires d’une personne.
Dans sa présentation, le Dr Lundgren a appelé à la recherche de nouvelles approches de la surveillance immunitaire pour mieux comprendre les mécanismes de ces événements autrement prématurés liés au SIDA et non liés au SIDA.
DÉBUT Considéré comme un moment décisif dans la recherche sur le SIDA L’étude START a d’abord gagné en importance lorsqu’une autre étude, le HPTN 052, a démontré que la prise de TAR réduisait considérablement le risque de transmettre le virus d’une personne infectée par le VIH à un partenaire sexuel non infecté. une stratégie populairement connue comme traitement comme prévention, ou TASP. À la lumière de ces deux résultats, les dirigeants de la conférence 2015 de l’IAS ont publié le soi-disant énoncé de consensus de Vancouver, déclarant que «(toutes) les personnes vivant avec le VIH doivent avoir accès au traitement antirétroviral dès le diagnostic».
Alors que les dirigeants ont reconnu de nombreux obstacles à la mise en œuvre – notamment une augmentation annuelle immédiate de 8 à 10 milliards de dollars des partenaires mondiaux et des pays donateurs – ils insistent sur le fait que la stratégie peut finalement «endiguer» l’épidémie telle que nous la connaissons.
