Lorsque votre compagnie d’assurance médicale ne paiera pas: 12 conseils

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​​Si vous avez une assurance santé, vous avez sans doute connu une situation où l’entreprise ne paiera pas. Ils peuvent refuser le plein montant d’une réclamation, de la plus grande partie. Avez-vous simplement accepter leur refus de couvrir votre réclamation médicale? Non. Il y a des choses que tu peux faire. Voici douze conseils pour vous aider.

1. Ne supposez pas que le premier "non" que vous recevez est définitif.

Environ 10% de toutes les réclamations d’assurance sont injustement refusées.

Dans le même temps, moins de 1% des personnes qui font une demande d’assurance remettent même en question leur assureur lorsque leur demande est refusée. La majorité des assurés qui contestent leur cas gagnent leur cause ou améliorent leurs règlements. Ainsi, le message est clair: si votre demande est refusée, vous devriez faire appel de la décision. Ins 2. Insistez sur une explication écrite.

La plupart des lois des États exigent que les compagnies d’assurance fournissent des explications écrites sur les refus d’indemnisation. Le non-respect peut constituer une pratique illégale de la part de l’assureur. Demandez toujours une explication écrite si votre demande est refusée.

3. Lisez attentivement votre politique pour déterminer si la réclamation a été légitimement refusée.

Votre compagnie d’assurance peut avoir interprété une clause de votre police différemment de la façon dont vous la comprenez. Respectez votre sens de l’équité et ce que vous attendez de la politique. Si la décision ne semble pas juste, il y a de fortes chances que ce ne soit pas le cas.

Au minimum, si une réclamation est refusée, vous devez contacter la compagnie d’assurance pour demander une explication complète du refus.

4. N’acceptez pas les erreurs de classement comme motifs de refus.

Suivez toujours les instructions de votre assureur pour déposer une réclamation. Mais si vous ne remplissez pas correctement un formulaire, ou si vous manquez une date limite pour soumettre une réclamation, même si vous avez des mois de retard, votre compagnie d’assurance ne peut pas refuser de payer.

Si vous avez fait une réclamation valide, l’entreprise doit démontrer qu’elle a été lésée par votre erreur ou empêchée de mener une enquête adéquate en raison de votre retard. C’est une situation rare, et dans la plupart des cas, le refus ou le refus n’est pas légitime.

5. Faites vos propres recherches pour appuyer votre demande.

Si votre compagnie d’assurance paie moins que prévu pour les soins fournis, vérifiez ce que les autres médecins de votre région facturent pour les mêmes soins. Si d’autres médecins facturent plus que ce que vous avez reçu, contestez le paiement.

6. Demandez de l’aide à votre agent d’assurance ou à votre administrateur de police de groupe au travail.

L’agent auprès duquel vous avez souscrit votre assurance, ou votre gestionnaire des avantages sociaux à votre emploi, a le devoir de s’assurer que la couverture protège vos intérêts. Contactez-les pour obtenir de l’aide pour contester les refus de réclamations.

7. Contactez directement la compagnie d’assurance.

Si votre agent d’assurance ou votre administrateur des réclamations n’aide pas à résoudre votre problème dans les 30 jours, téléphonez vous-même à la compagnie d’assurance. Soyez poli mais persistant, et continuez à gravir les échelons de l’entreprise. Assurez-vous de faire un compte rendu détaillé de tous les appels téléphoniques, y compris les noms et les positions de tous ceux avec qui vous parlez. Enregistrez vos factures de téléphone qui répertorient les appels. Suivez chaque appel avec une lettre indiquant votre compréhension des conversations et demandez une réponse écrite dans les 30 jours.

8. Se plaindre par écrit si vos appels téléphoniques ne fonctionnent pas.

Commencez avec la personne qui a refusé votre demande, puis écrivez au superviseur de la personne. Inclure votre numéro de police, des copies de tous les formulaires pertinents, des factures et des documents à l’appui et une description claire et concise du problème. Vous devez demander à l’assureur de répondre par écrit dans les trois semaines. Conservez des copies de toute la correspondance. Assurez-vous d’envoyer des lettres par courrier recommandé et gardez des copies des reçus. Expliquez quels sont les effets négatifs du refus de votre demande. Utilisez un ton courtois, sans émotion et évitez les déclarations grossières ou blâmantes.

9. Rédigez une lettre de suivi.

Si vous ne recevez pas de réponse, envoyez des lettres de suivi, avec votre lettre originale jointe aux plaintes des consommateurs ou au service à la clientèle de la compagnie d’assurance et au président de l’entreprise. Dans la plupart des États, ne pas répondre rapidement aux lettres concernant les réclamations est une pratique d’assurance injuste.

10. Demandez l’aide extérieure.

Si nécessaire, vous devez faire appel à de l’aide extérieure pour ajouter de la pression. Certaines des ressources extérieures comprennent:

Votre département d’assurance. Ces départements sont gratuits. La quantité de ces départements peut aider varie d’un état à l’autre. Certains états avec des départements forts, la Californie, New York et l’Illinois, par exemple, vont négocier votre différend.

  • Un arbitre professionnel
  • Un avocat
  • 11. Obtenez le soutien des médecins.

Si vous pouvez obtenir l’appui de votre médecin pour votre réclamation, vous avez plus de chances de contester une réclamation avec succès.

12. Recherchez les violations.

Si votre demande est refusée en raison d’une réduction de couverture, déterminez si vous avez déjà été avisé de cette réduction de couverture. Si vous ne l’étiez pas, alors vous avez une bonne chance de gagner votre réclamation puisque le défaut d’aviser le patient d’une réduction de couverture est une violation de la loi.

Un mot de Verywell

Il existe d’autres ressources qui peuvent vous aider à obtenir de l’information et du soutien pour obtenir la couverture de soins de santé et les remboursements que vous méritez. Vous pouvez contacter ces groupes pour plus d’assistance.

Coalition des consommateurs pour des soins de santé de qualité

1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Téléphone: 202-789-3606
Site Web: //www.consumers.org
Consommateurs pour des soins de qualité
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Téléphone: 310-392-0522
Site Web: //www.consumerwatchdog.org
Vous pouvez également lire le livre

Fight Back & Win – Comment obtenir votre HMO et l’assurance maladie Pay Up ,par William M. Shernoff, pour plus d’informations.

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