Le 30 septembre 2015, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a révisé ses directives mondiales sur le traitement du VIH pour recommander l’instauration immédiate d’un traitement antirétroviral au moment du diagnostic.
Jusqu’à récemment, les décideurs politiques et les chercheurs continuaient à débattre pour savoir si le traitement antirétroviral devrait être débuté ou retardé jusqu’à ce que la fonction immunitaire du patient tombe en dessous d’un certain seuil numérique (mesuré par le nombre de CD4).
Les partisans de la thérapie antirétrovirale immédiate ont fait état de données montrant qu’une intervention précoce réduisait les dommages à long terme que le VIH peut infliger au système immunitaire d’une personne – des dommages qui pourraient augmenter exponentiellement le risque de maladies à long terme. Les détracteurs ont averti qu’il n’y avait aucune évidence quant à savoir si le début de TARV au-dessus du seuil recommandé (le nombre de CD4 sous 500 cellules / mL) avait une valeur réelle sur les impacts de la maladie ou sur la durée de vie du patient.
Le changement dans la politique de l’OMS sera plus le double du nombre de personnes nécessitant un traitement antirétroviral, passant de 15 millions à une population mondiale de 37 millions de personnes vivant avec le VIH.
START L’étude transforme la politique mondiale de lutte contre le VIH
Le 27 mai 2015, les scientifiques de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID) ont finalement mis un terme au débat de longue date en mettant fin à l’étude stratégique sur le traitement antirétroviral. un an plus tôt en raison de preuves évidentes que le traitement au diagnostic, quel que soit le nombre de CD4, présente de grands avantages pour les patients infectés par le VIH.
L’étude, qui avait recruté 4 685 hommes et femmes de 18 ans et plus infectés par le VIH, devait se terminer à la fin de 2016 mais s’est terminée prématurément lorsque les résultats provisoires ont montré une réduction remarquable de 53% du nombre de maladies graves parmi les ceux qui ont été traités immédiatement par rapport à ceux qui ont un TAR retardé.
Les résultats étaient cohérents entre les groupes d’étude, que les patients viennent de pays à revenu élevé, à revenu faible ou à revenu intermédiaire.
En réponse, les scientifiques et les décideurs ont publié un communiqué officiel le 19 juillet 2015, considéré comme le Consensus de Vancouver, qui appelait à l’initiation immédiate de la TAR chez tous les patients. Dans leur déclaration, le groupe a souligné les raisons pour lesquelles le TAR sur le diagnostic conférait de meilleurs résultats chez les patients infectés par le VIH.
Avant l’essai START, de nombreux chercheurs se sont montrés prudents quant au traitement du VIH au moment du diagnostic, car les taux de mortalité chez les patients ayant commencé un TAR supérieur à 350 cellules / mL avaient essentiellement la même espérance de vie que les autres. la population générale. Pourquoi, ont-ils soutenu, devrions-nous risquer des complications imprévues de traitement quand commençant à des comptes plus élevés de CD4 n’offrent aucun avantage supplémentaire en termes de prolongation de la vie?
Sur la seule base de la mortalité, cela peut sembler un argument juste. En termes de maladie réelle, cependant, les faits parlent différemment.
Au cours de toute infection, le corps subira une réponse inflammatoire en présence d’un agent infectieux tel que le VIH. Si elle n’est pas traitée, l’inflammation persistante et continue peut souvent causer des dommages irréparables aux cellules et aux tissus du corps.
Parce que le VIH est une maladie chronique, même une inflammation persistante de bas grade peut provoquer un vieillissement prématuré des cellules – connu sous le nom de sénescence prématurée ou «inflammatoire» – ce qui explique les taux élevés de maladies cardiaques et de cancers chez les séropositifs. -15 ans plus tôt que chez les homologues non infectés.
Même chez les personnes ayant une résistance génétique au VIH connue sous le nom de «contrôleurs d’élite», l’impact de l’inflammation chronique entraîne des résultats nettement inférieurs et un taux de maladies plus élevé que chez les personnes sous TARV avec suppression complète du virus.
En d’autres termes, en plaçant une personne sous traitement antirétroviral au tout début de l’infection, vous évitez à cette personne l’effet inutile de l’inflammation associée à une maladie non traitée.
Retarder seulement permet à l’inflammation de persister, sans contrôle, pour n’importe où entre 5-10 ans.
Les nouvelles drogues offrent une toxicité moindre et une résistance améliorée
Bon nombre des préoccupations liées à l’exposition à long terme aux médicaments reposent sur les expériences vécues avec les antirétroviraux de la génération précédente, où leur utilisation généralisée entraînait souvent des effets indésirables imprévus sur le patient.
Des médicaments comme la stavudine, par exemple, provoquent chez les patients des taux élevés de toxicités, allant de la lipodystophie (redistribution inesthétique des graisses corporelles) à la neuropathie (lésions douloureuses des cellules nerveuses) à l’acidose lactique (potentiellement mortelle). menaçant l’accumulation d’acide lactique).
De même, de nombreux antirétroviraux antérieurs présentaient de mauvais profils de pharmacorésistance. L’utilisation de la névirapine en monothérapie, par exemple, une pratique de courte durée en 2002 pour prévenir la transmission de la mère à l’enfant, a entraîné des taux élevés de résistance à la névirapine, parfois après une dose unique.
Ces inquiétudes ont été largement atténuées avec les médicaments de nouvelle génération, qui offrent non seulement des profils d’effets secondaires plus faibles, mais aussi des pilules beaucoup plus petites et une plus grande tolérance (c’est-à-dire la capacité de maintenir les concentrations thérapeutiques même si les doses sont manquées).
De plus, les craintes de résistance aux médicaments transmissibles (transmission de résistance d’une personne à l’autre) ont largement diminué, les données actuelles de l’Organisation mondiale de la santé suggérant un taux de résistance à la transmission d’environ 7% dans les pays à revenu faible à moyen. (environ la moitié de celle observée aux États-Unis et en Europe).
Dans les pays à revenu élevé, la pharmacorésistance transmise est plus souvent liée aux médicaments de la génération précédente qui ont été introduits dans ces populations 10 à 15 ans plus tôt que dans la plupart des pays en développement.
Des études similaires ont montré que la virulence du VIH dans les pays à faible revenu, où le plus grand nombre d’infections est connu, est beaucoup plus faible, en grande partie parce que beaucoup moins de personnes ont été mises en thérapie que les États-Unis et l’Europe .
Le traitement du diagnostic peut réduire la propagation du VIH
Le traitement en tant que prévention (TasP) est une stratégie préventive qui vise à réduire la soi-disant «charge virale communautaire» en plaçant un groupe de population sous traitement antirétroviral. Ce faisant, la probabilité de transmission du VIH est significativement réduite car plus de personnes sont en mesure de maintenir une suppression complète de l’activité virale.
La stratégie est largement appuyée par des données provenant de San Francisco, une ville qui a connu une baisse de 30 à 33% des infections à VIH entre 2006 et 2008 en raison de la couverture étendue des antirétroviraux. Sur la base de ces résultats, les responsables municipaux ont introduit une politique de diagnostic antirétroviral début 2010.
De même, une étude réalisée en 2015 dans la province chinoise du Henan a montré que le risque de transmission était faible chez les couples sérodiscordants (un partenaire séropositif et un séropositif). partenaire négatif) a été réduit de 67% entre 2006 et 2009, près de 80% des partenaires infectés par le VIH ayant été sous TAR.
Dans la mise en œuvre d’une politique mondiale de TAR sur le diagnostic, la plupart des responsables de la santé estiment que des gains similaires pourraient être obtenus même dans des populations à forte prévalence comme l’Afrique du Sud où les taux d’infection continuent d’augmenter.
La question de savoir si les autorités mondiales peuvent atteindre ces objectifs étant donné la stagnation des contributions financières des pays du G8 plus riches est une toute autre affaire. Avec plus de 35 millions de personnes infectées par le VIH aujourd’hui – et environ 13 millions sous traitement antirétroviral – le plus grand défi pourrait être d’élargir le traitement dans les pays où les infrastructures de santé sont souvent incertaines, au mieux.
