Un cycle complet de rayonnement protonique nécessite cinq traitements par semaine pendant huit ou neuf semaines consécutives.
Lors de chaque visite, les patients sont placés devant un faisceau invisible de protons qui ciblent la prostate.
Rayonnement des protons et des photons
Le rayonnement des protons diffère des autres types de rayonnement, qui dépendent des photons. Le rayonnement photonique se décline en trois types: la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT), la radiothérapie des semences radioactives (curiethérapie) et la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT). Parfois, une combinaison de curiethérapie en conjonction avec l’un des autres types de rayonnement de faisceau est utilisée.
Tous les types de rayonnement sont efficaces, entraînant la mort des cellules cancéreuses. Tous peuvent potentiellement provoquer des effets secondaires, si le rayonnement touche les organes normaux adjacents, tels que la vessie, le rectum et l’urètre.
Le risque de dysfonction érectile
Jusqu’à présent, les experts sont incapables de convenir qu’un type de rayonnement surpasse systématiquement tous les autres. Cependant, en fonction des différents types de situations auxquelles les patients sont confrontés, une forme de thérapie peut avoir des avantages sur les autres.
Toutes les options, lorsqu’elles sont administrées par des médecins expérimentés, atteignent de bons taux de guérison et ont relativement peu d’effets secondaires permanents, sauf pour le risque de dysfonction érectile (DE).
Le risque de dysfonction érectile permanente – définie comme une dysfonction érectile ne répondant pas au Viagra ou à des médicaments similaires – est d’environ 50% avec tous les types de rayonnement.
Le risque est plus élevé chez les hommes plus âgés et chez les hommes ayant une déficience sexuelle préexistante. Le risque est plus faible chez les hommes plus jeunes et lorsque la fonction sexuelle préexistante est bonne. Le traitement de la dysfonction érectile induite par les rayonnements est efficace mais non naturel et nécessite soit une injection de prostaglandines dans le pénis soit un implant prothétique placé chirurgicalement.
La ligne de fond, bien que ED après le rayonnement est commun, il n’est pas considéré comme un facteur déterminant dans la sélection d’un type de rayonnement sur un autre. C’est parce que le risque de DE est le même avec tous les types de rayonnement. La comparaison des options de rayonnement dépend donc d’autres facteurs tels que les taux de guérison et l’incidence des problèmes vésicaux ou rectaux.
Risque de brûlures rectales
Historiquement, en utilisant une technologie de radiation plus ancienne, les brûlures rectales dues au rayonnement étaient courantes et potentiellement dévastatrices. Maintenant dans cette ère moderne, en raison de meilleures méthodes de ciblage, les brûlures rectales graves sont devenues très rares. À l’heure actuelle, les quatre types de rayonnement (rayonnement protonique, IMRT, curiethérapie et SBRT) présentent un risque relativement similaire (1 à 2%) de problèmes rectaux à long terme.
Il y a deux exceptions à cette affirmation. Tout d’abord, certaines études de SBRT suggèrent que le risque de brûlures rectales est légèrement plus élevé qu’avec les trois autres options, soit un risque de l’ordre de 3 à 4%.
La deuxième exception est le rayonnement protonique "à l’ancienne". Un équipement à protons plus ancien délivre un faisceau de rayonnement plus large, ce qui est plus susceptible d’entraîner une «surpulvérisation» du rayonnement dans le rectum. Le rayonnement de protons moderne, appelé protonthérapie modulée en intensité (IMPT), est administré à l’aide de petits faisceaux de crayons, très semblables au type de technologie utilisé pour la délivrance de l’IMRT. Les deux IMPT et IMRT peuvent créer un champ de rayonnement «courbe» qui peut être formé pour adhérer plus étroitement aux frontières sphériques de la prostate. Il en résulte beaucoup moins de surpulvérisation et donc un risque moindre de lésion rectale.
Un gel pour prévenir les brûlures rectales
Une brûlure rectale permanente est rare, mais elle peut être très débilitante, entraînant des douleurs, des saignements et une perte de contrôle rectal. Une technologie révolutionnaire appelée SpaceOAR réduit considérablement le risque de brûlure grave du rectum. SpaceOAR hydrogel est injecté entre la prostate et la paroi rectale et reste en place pendant toute la période de rayonnement. L’hydrogel éloigne la paroi rectale de la prostate et hors du champ de rayonnement. Ainsi, le risque d’une irradiation du rectum est presque éliminé.
Le risque de problèmes urinaires induits par les radiations
Les problèmes urinaires après la radiothérapie comprennent la douleur pendant la miction, l’urgence urinaire et le fait de se réveiller fréquemment la nuit pour uriner. Le risque de symptômes après irradiation est augmenté chez les hommes ayant des problèmes urinaires préexistants et chez les hommes qui ont des glandes prostatiques particulièrement volumineuses.
Le risque de problèmes urinaires est également accru lorsque des implants de semences sont utilisés. C’est parce que la dose totale de rayonnement délivrée par les graines est plus élevée. L’urètre, le passage urinaire qui transporte l’urine de la vessie vers l’extérieur via le pénis, traverse directement le milieu de la prostate. Par conséquent, une irritation temporaire pendant le rayonnement et immédiatement après le rayonnement est commune parmi toutes les options. Symptoms Des symptômes urinaires à long terme surviennent chez environ 10% des hommes qui ont des implants de semences. Des symptômes urinaires à long terme peuvent également survenir avec les autres options, mais chez moins de 5% des patients, en supposant qu’ils n’ont pas de glandes excessivement grandes ou un degré notable de problèmes urinaires préexistants. Les médicaments pour contrer ces symptômes urinaires à long terme ne sont que partiellement efficaces. Les symptômes à long terme ont tendance à s’améliorer lentement, bien qu’une amélioration significative puisse ne pas se produire avant plusieurs années.
Dans l’ensemble, hormis les exceptions mineures mentionnées ci-dessus, le risque d’effets secondaires urinaires et rectaux est assez similaire avec toutes les options. Cela nous amène à aborder les taux de guérison, qui varient en fonction du stade du cancer d’un patient. Chez les hommes qui sont candidats à la radiothérapie, deux grands stades du cancer de la prostate ont été décrits: «risque élevé et risque intermédiaire».
Rayonnement du cancer de la prostate à risque élevé
Comme de meilleures études existent pour les moins controversé que pour le risque intermédiaire. Les hommes présentant un risque élevé sont caractérisés par au moins un des éléments suivants: grade une note de Gleason de 8 ou plus
un taux sanguin de PSA supérieur à 20
un examen rectal digital montrant une tumeur importante ou un cancer en dehors de la prostate
maladie à haut risque, les experts recommandent une approche thérapeutique «tous azimuts». Comme il a été noté ci-dessus, le rayonnement des semences fournit une plus grande dose de rayonnement par rapport aux autres options. Une dose plus élevée améliore les taux de guérison. Une vaste étude appelée l’essai clinique ASCENDE-RT valide cette hypothèse. L’étude a comparé prospectivement IMRT seul avec IMRT plus un implant de graine. La combinaison des graines plus IMRT a abouti à un taux de guérison de 20 pour cent supérieur à celui du traitement par IMRT seul. En tant que tel, le consensus est que le rayonnement des semences en combinaison avec IMRT est le meilleur type de rayonnement pour les hommes présentant une maladie à haut risque.
Puisqu’il existe de nombreuses similitudes entre la protonthérapie moderne (IMPT) et l’IMRT, il est probablement raisonnable de substituer l’IMPT (plus les semences) aux semences IMRT plus chez les hommes présentant une maladie à haut risque. Cependant, une telle interchangeabilité n’a jamais été validée dans un essai clinique. Cette lacune est peut-être partiellement compensée par certains avantages physiques connus pour être associés aux protons par rapport aux photons. L’énergie anticancéreuse délivrée par un faisceau de protons s’arrête à la prostate, réduisant ainsi l’exposition aux rayons du tissu normal situé de l’autre côté de la glande.
En revanche, le rayonnement des photons passe directement à travers le corps, exposant une plus grande partie du corps à la radiation. L’argument principal pour utiliser le rayonnement protonique plutôt qu’IMRT est basé sur cette prémisse, qu’il y a une réduction de la quantité de tissus corporels normaux exposés aux radiations.
Rayonnement pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire
Il y a beaucoup plus de flexibilité de choix pour les maladies à risque intermédiaire. De bons résultats ont été documentés avec toutes les options. Cependant, de nombreux experts commencent à diviser le risque intermédiaire en sous-types favorables et défavorables. En utilisant ce système, les hommes avec le sous-type favorable doivent répondre à tous les critères suivants: Gl • Gleason 3 + 4 (au lieu de Gleason 4 + 3)
• Seulement deux ou trois des noyaux de biopsie contiennent un cancer
• Un taux sanguin de PSA inférieur à dix
• Si le médecin ressent un nodule, il est petit et contenu
Avec un risque intermédiaire favorable, toutes les options – les germes, SBRT, IMRT et le rayonnement protonique (IMPT) – seraient raisonnables . Les hommes ayant de très grosses glandes prostatiques, de plus de 60 cc à 80 cc par exemple, ou les hommes présentant un excès de symptômes urinaires préexistants, courent un risque plus élevé de problèmes urinaires à long terme avec le rayonnement des semences et devraient opter pour SBRT, IMRT ou IMPT . Si l’hydrogel SpaceOAR est utilisé pour protéger les risques de lésions rectales, le SBRT est un choix intéressant par rapport aux IMRT et au rayonnement protonique, car le nombre de visites de traitement requises est beaucoup moins important avec SBRT qu’avec IMRT et protonthérapie.
Le cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable conserve les caractéristiques de risque intermédiaire (Gleason 7, PSA de 10 à 20 ou un nodule de prostate modéré) mais ne répond pas aux critères rigoureux décrits ci-dessus pour un risque intermédiaire favorable. Les exemples sont: Gleason 4 + 3, les hommes avec plus d’un facteur de risque intermédiaire et les hommes avec plusieurs noyaux de biopsie contenant un cancer. Ces facteurs indiquent un type de maladie potentiellement agressive. Par conséquent, le traitement doit être une combinaison de IMRT (ou IMPT) plus un implant de graines. Cette approche peut sembler identique à ce qui était recommandé ci-dessus pour les maladies à haut risque. Il y a, cependant, une différence majeure – la façon dont la thérapie hormonale est utilisée.
Une hormonothérapie est requise pour tous les hommes recevant des radiations, sauf pour les hommes présentant un risque intermédiaire favorable. Typiquement, un Lupron ou un médicament de type Lupron est démarré deux mois avant le rayonnement et continué pendant le rayonnement. Les hommes présentant un risque intermédiaire défavorable continuent l’hormonothérapie pendant 6 mois au total. Les hommes à haut risque continuent plus longtemps, s’arrêtant après 18 mois. Une étude convaincante publiée dans le New England Journal of Medicine indique également qu’un traitement hormonal plus fort appelé Zytiga doit être administré en conjonction avec le Lupron pour les hommes à haut risque.
Avantages et désavantages de la protonthérapie
Le rayonnement protonique peut représenter une amélioration progressive par rapport à l’IMRT en raison de l’exposition réduite des tissus du corps environnant aux radiations. Par conséquent, dans les situations décrites ci-dessus où l’IMRT serait normalement considéré, les hommes peuvent préférer choisir le rayonnement protonique par IMRT. Les avantages supposés du rayonnement protonique sur IMRT restent théoriques et cliniquement non prouvés. Aucune étude en tête à tête comparant l’IMRT et le rayonnement protonique n’existe.
Les désavantages associés au rayonnement protonique sont liés à son coût élevé et au fait que tous les programmes d’assurance ne couvrent pas le rayonnement protonique. En outre, il y a relativement peu de centres émettant des rayonnements protoniques, de sorte que les inconvénients géographiques peuvent être un facteur important étant donné que de nombreuses visites sont nécessaires sur une période de 5 à 9 semaines.
Les hommes qui envisagent un traitement contre le cancer de la prostate doivent faire leurs devoirs. Les effets secondaires du rayonnement peuvent être irréversibles. La sélection du rayonnement optimal varie en fonction des circonstances du patient. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lorsque le rayonnement est envisagé.
