Choses étonnantes non couvertes par l’assurance maladie

Vous ne réalisez peut-être pas que ces choses communes ne sont pas couvertes par l’assurance maladie. Trouver que vous devez payer une facture médicale importante que vous pensiez que votre assurance maladie allait payer peut être une mauvaise surprise. Voici ce qu’il faut surveiller.

1 Briser la loi

Votre assurance maladie peut ne pas payer pour les coûts de soins de santé que vous avez accumulés en faisant quelque chose d’illégal. Connu comme une exclusion d’acte illégal, si votre police d’assurance maladie en a un, cela signifie que vous ne serez pas couvert pour les coûts de santé causés par votre participation à un acte illégal.

Accumulez une facture d’urgence de 2 000 $ lorsque vous vous brûlez en allumant le barbecue lors du pique-nique familial? C’est probablement couvert.

Accumulez une charge de 200 000 $ de l’unité de soins intensifs après que vous ayez attrapé vos cheveux en utilisant de la cocaïne anti-feu? Si votre police d’assurance maladie a une exclusion d’acte illégal, cette facture viendra à vous.

Certains États limitent les exclusions d’actes illégaux, et de nombreux États interdisent aux assureurs d’appliquer des exclusions de couverture fondées sur le fait que l’assuré est sous l’influence de drogues et / ou d’alcool. Vous pouvez vérifier avec le service d’assurance de votre état pour savoir si les assureurs sont autorisés à refuser la couverture dans des situations qui impliquent des actes illégaux.

2Vaccinations de voyage

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Vous photographiez avant vos vacances exotiques à l’étranger? Votre assurance santé pourrait ne pas payer pour vos vaccinations de voyage. Alors que tous les régimes d’assurance santé sans droits acquis couvrent les vaccins habituellement recommandés pour les soins préventifs aux États-Unis, les vaccins contre les maladies tropicales qui ne posent pas de problème dans votre région ne sont probablement pas couverts par votre régime d’assurance maladie.

Vous avez besoin d’un vaccin contre le tétanos parce que vous avez coupé votre jardinage dans votre jardin? La facture est probablement couverte par votre assurance santé.

Besoin d’un vaccin contre la fièvre jaune pour que vous puissiez faire du rafting sur le fleuve Amazone? Soyez prêt à payer pour cela vous-même.

Comment obtenir des vaccins à faible coût pour les adultes

3Les autorisations préalables ne garantissent pas le paiement par l’assurance maladie

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Pensez-vous que l’obtention d’une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance pour une IRM, un scanner ou une procédure coûteuse signifie que la compagnie d’assurance a accepté? pied la facture? Réfléchis encore.

De nombreuses compagnies d’assurance maladie exigent une autorisation préalable avant qu’un test ou une procédure coûteux ne soit effectué. Mais, simplement parce que votre compagnie d’assurance préautorisé un test ne signifie pas que votre compagnie d’assurance va réellement payer pour cela.

Les autorisations préalables comprennent généralement une clause qui ressemble à ceci: "Cette autorisation n’est pas une garantie de paiement. Cela signifie que si la compagnie d’assurance décide après coup que le test coûteux ou la procédure n’est pas nécessaire, elle peut refuser de payer la facture même si elle a pré-autorisé le test. ou procédure.

Comment obtenir une demande d’autorisation préalable Approuvée

4 État d’admission à l’hôpital incorrect: statut d’observation par rapport à l’état hospitalisé

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Votre assurance santé pourrait ne pas payer pour votre hospitalisation si vous étiez hospitalisé, mais votre compagnie d’assurance pense que vous devriez être en observation statut.

Lorsque vous êtes hospitalisé, vous recevez un statut. Les deux plus communs sont le statut d’hospitalisé et le statut d’observation.

Les patients en observation sont techniquement des patients externes, bien qu’ils passent la nuit ou même plus longtemps dans une chambre d’hôpital, tout comme les patients hospitalisés. En général, si votre médecin s’attend à ce que vous soyez à l’hôpital pendant au moins deux minuit, votre séjour sera considéré comme une hospitalisation. Mais vous ne saurez pas quel statut vous avez été assigné à moins que vous ne le demandiez.

Votre statut d’admission est très important pour votre portefeuille. Si votre compagnie d’assurance ou Medicare détermine que vous auriez dû être en état d’observation lorsque vous avez été admis en tant que patient hospitalisé, la compagnie d’assurance peut refuser de payer la facture d’hospitalisation.

Sorte de faute technique, l’observation par rapport aux erreurs d’hospitalisation permet aux compagnies d’assurance maladie et à Medicare de refuser de payer la facture. Ils prétendent que le séjour à l’hôpital n’est pas couvert par l’assurance maladie puisque l’hôpital a enfreint les règles en vous reconnaissant le mauvais statut.

D’un autre côté, si vous êtes placé en statut d’observation, puisque vous êtes techniquement un patient externe, vous pourriez être responsable d’une plus grande part de la facture que vous auriez été comme hospitalisé. Les services ambulatoires impliquent généralement la coassurance et peuvent ne pas regrouper les services ensemble. Ainsi, vous pourriez vous retrouver à payer 20% de coassurance pour chaque test sanguin, radiographie, injection, pansement et traitement que vous avez reçu pendant que vous étiez à l’hôpital en tant que patient d’observation.

Tandis que la facture de votre part du coût pour les services de consultation externe peut sembler outrageusement grande, réfléchissez à deux fois avant de vous disputer pour le statut d’hospitalisé. Un assureur-maladie peut refuser la totalité de la facture d’hospitalisation s’il détermine que les soins auraient dû être dispensés en tant qu’observateur ambulatoire et non hospitalisés.

D’autre part, si vous devez rester dans un établissement de soins qualifié après avoir quitté l’hôpital, Medicare ne couvrira que si vous avez passé au moins trois jours à l’hôpital en tant que patient hospitalisé avant de passer aux soins infirmiers qualifiés. établissement. Le temps passé à l’hôpital comme en observation ne compte pas dans les jours d’hospitalisation nécessaires pour activer la couverture d’assurance-maladie pour un établissement de soins infirmiers qualifiés.

En savoir plus sur le statut d’observation, comment fonctionnent les directives d’observation et pourquoi cela coûte plus cher.

5 Soins à domicile à domicile

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Pensez-vous que votre assurance-maladie ou l’assurance-maladie paiera pour les soins à domicile lorsque vous êtes incapable de prendre soin de vous? Réfléchis encore.

Ni l’assurance-maladie ni les compagnies d’assurance maladie privées ne paient pour les soins de longue durée. Si vous n’avez pas d’assurance soins de longue durée, vous devrez vous-même payer pour votre maison de soins infirmiers, votre résidence avec services de soutien ou vos soins de santé à domicile.

Cela ne signifie pas que Medicare et les compagnies d’assurance-maladie ne paieront jamais pour un séjour en foyer de soins. En fait, Medicare peut payer pour des services de réadaptation à court terme, qualifiés dans une maison de soins infirmiers (en supposant que vous avez passé au moins trois jours à l’hôpital en tant que patient hospitalisé avant d’être transféré à l’établissement de soins infirmiers). Mais, il ne paiera pas pour les services de garde à long terme.

La clé ici est pourquoi vous avez besoin de la maison de soins infirmiers. Si l’objectif des soins en maison de retraite est la réadaptation, en d’autres termes, si vous essayez de reprendre des compétences que vous avez une chance raisonnable de recouvrer, alors votre compagnie d’assurance maladie pourrait payer pour une maison de soins infirmiers pendant une courte période. Par exemple, vous pourriez être autorisé à rester dans une maison de soins infirmiers après un AVC débilitant tout en bénéficiant d’une thérapie physique, professionnelle et orthophonique intensive pour vous aider à réapprendre à vous lever d’une position assise, à vous nourrir et à vous brosser les dents.

Si le but du séjour en maison de retraite est purement une garde (aide aux activités de la vie quotidienne plutôt qu’un effort pour retrouver les compétences perdues et retourner chez soi), votre séjour en maison de retraite n’est pas couvert par l’assurance maladie .

Il y a deux exceptions notables. Medicaid, le programme gouvernemental d’assurance gouvernemental pour les personnes à faible revenu, couvre les soins infirmiers de longue durée pour les personnes à faible revenu sans avoir les moyens de payer pour leurs propres soins. En outre, de nombreux programmes de soins palliatifs offrent une option pour les soins infirmiers à domicile ou en centre de soins palliatifs. Mais, puisque les services de soins palliatifs sont destinés aux personnes en phase terminale dont l’espérance de vie est inférieure à six mois, il est peu probable que vous ayez besoin de cet avantage très longtemps si vous y êtes admissible.

La Loi sur les soins abordables comprenait une disposition appelée CLASS Act (programme d’assistance et de soutien en matière d’aide à la vie communautaire), qui aurait permis aux personnes de s’inscrire à un programme public qui leur aurait permis de couvrir une partie des coûts des soins de longue durée. Cependant, à l’automne 2011, soit un an et demi après la promulgation de la LCC, le gouvernement fédéral avait éliminé la Loi sur la CLASSE, craignant que sa viabilité financière ne soit pas assurée à long terme.

Pour le moment, les gens ont essentiellement trois options pour la couverture de soins de longue durée: Ils peuvent épuiser tous leurs actifs, à quel point ils seront probablement admissibles à la couverture Medicaid, ou ils peuvent acheter une politique privée de soins de longue durée, ou ils peuvent compter sur des fonds personnels pour couvrir les factures potentielles de soins de longue durée. Compter sur l’assurance maladie (autre que Medicaid), cependant, ne fonctionnera pas.

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