La facturation d’équilibre peut vous surprendre avec des factures médicales qui sont des centaines, des milliers, voire des dizaines de milliers de dollars de plus que prévu.
Si votre médecin ou hôpital s’attend à ce que vous payiez le solde restant sur la facture après avoir payé votre franchise, coassurance ou quote-part et que votre compagnie d’assurance a payé ce qu’elle est obligée de payer, vous êtes facturé.
Parfois, équilibrer la facturation est légal, et parfois c’est illégal. La façon dont vous le gérez dépendra de la question de savoir s’il s’agit ou non d’un projet de loi d’équilibre juridique.
Si votre solde est facturé illégalement
Ne payez pas la partie de la facture médicale qui est facturée au solde si votre solde est facturé illégalement. Dans certains cas, la facturation d’un solde illégal comporte des pénalités sévères, voire criminelles. Vous avez plusieurs options pour savoir comment réagir si vous pensez que votre solde est facturé illégalement:
- Parlez avec le fournisseur de soins de santé et discutez de la situation. Avec cette approche, vous donnez essentiellement à votre fournisseur le bénéfice du doute, en abordant le problème comme s’il s’agissait d’une simple erreur de facturation. Expliquez pourquoi vous estimez que la facturation de solde est interdite dans ce cas et demandez au fournisseur de corriger l’erreur de facturation.
- Si votre discussion avec le fournisseur ne résout pas le problème, adressez-vous à votre compagnie d’assurance, à Medicare ou à Medicaid, selon votre couverture. Dites à la compagnie d’assurance que votre facture est équilibrée et demandez-lui d’intervenir en votre nom. Si vous avez Medicare ou Medicaid, contactez le Centre for Medicare et Medicaid Services.
- En outre, vous pouvez vous plaindre à l’autorité de réglementation pour le fournisseur de soins de santé. Dans le cas d’un médecin, c’est probablement le conseil de médecine de votre état. Trouver des informations de contact pour le Conseil de médecine de chaque État ici. Obtenir des informations sur l’autorité de réglementation pour les hôpitaux de chaque état de la Coalition des patients habilités. Si vous pensez que votre assureur maladie ne vous traite pas équitablement, adressez-vous au département des assurances de votre état.
Si vous savez à l’avance que vous serez légalement équilibré
Tout d’abord, essayez d’éviter la facturation d’équilibre en restant en réseau et en vous assurant que votre compagnie d’assurance couvre les services que vous obtenez. Si vous subissez une radiographie, une IRM, une tomodensitométrie ou une tomographie par émission de positrons, assurez-vous que l’installation d’imagerie et le radiologue qui lira votre analyse sont en réseau. Si vous prévoyez subir une intervention chirurgicale, demandez-vous si les anesthésiologistes sont en réseau.
Si vous savez à l’avance que vous allez utiliser un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n’accepte pas l’attribution d’assurance-maladie, vous avez quelques options. Cependant, aucun d’eux n’est facile et tous nécessitent des négociations.
Demandez une estimation des frais du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur ce qu’il considère comme les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cela peut être difficile, mais être persistant.
Une fois que vous avez des estimations de ce que votre fournisseur facturera et ce que votre compagnie d’assurance paiera, vous saurez à quelle distance les chiffres sont et quel est votre risque financier. Avec cette information, vous pouvez réduire l’écart. Il n’y a que deux façons de le faire: demandez à votre fournisseur de facturer moins cher ou demandez à votre assureur de payer plus.
Demandez au prestataire s’il acceptera le taux raisonnable et habituel de votre compagnie d’assurance comme paiement intégral.
Si oui, obtenez l’accord par écrit, y compris une clause de non-solde.
Si votre fournisseur n’accepte pas le taux raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler avec votre assureur. Demandez à votre assureur d’augmenter le montant qu’ils appellent raisonnable et coutumier pour ce cas particulier. Présentez un argument convaincant en indiquant pourquoi votre cas est plus compliqué, difficile ou long à traiter que le cas moyen sur lequel l’assureur fonde sa charge raisonnable et habituelle.
Une autre option consiste à demander à votre assureur de négocier un «contrat à cas unique» avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique. Parfois, ils peuvent convenir d’un contrat à un seul montant pour le montant que votre assureur paie habituellement à ses fournisseurs en réseau. Parfois, ils se mettent d’accord sur un contrat d’un seul cas au taux d’actualisation que votre médecin accepte des compagnies d’assurance avec lesquelles il est déjà en réseau. Ou, parfois, ils peuvent s’entendre sur un contrat à un seul cas pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l’accord, assurez-vous qu’il comporte une clause de non-solde-facturation. Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins hors réseau en utilisant votre taux de coassurance dans le réseau. Bien que cela n’empêche pas la facturation de l’équilibre, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture puisque votre coassurance pour les soins en réseau est inférieure à celle pour les soins hors réseau.
Si vous poursuivez cette option, ayez un argument convaincant quant à la raison pour laquelle l’assureur devrait traiter cela comme étant en réseau. Par exemple, il n’y a aucun chirurgien local en réseau expérimenté dans votre procédure chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens en réseau sont significativement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau.
Si vous ne découvrez pas le problème jusqu’à ce que vous ayez reçu les soins
Négocier après le fait lorsque vous avez reçu une facture d’équilibre juridique est plus difficile, mais vous avez encore des options.
Vous pouvez négocier la partie avec solde de votre fournisseur. Rappelez-vous, votre fournisseur veut être payé et préférerait obtenir son argent rapidement et sans avoir à en payer une partie à une agence de recouvrement. Cela signifie qu’un fournisseur pourrait accepter de réduire le montant total facturé au taux d’actualisation qu’elle reçoit des compagnies d’assurance avec lesquelles elle est en réseau, si vous acceptez de payer votre part immédiatement. Ou, votre fournisseur pourrait accepter une partie du solde restant comme paiement intégral si vous acceptez de payer en espèces immédiatement. Certains vous permettront de mettre en place un plan de paiement.
Vous pouvez négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur les frais raisonnables et habituels, vous aurez de la difficulté à déposer un appel formel puisque l’assureur n’a pas réellement refusé votre réclamation. Il a payé votre réclamation, mais au taux hors réseau. Au lieu de cela, demander une reconsidération. Vous voulez que votre compagnie d’assurance reconsidère la décision de couvrir cela comme des soins hors réseau and, et qu’elle couvre plutôt les soins en réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous avez une raison médicale ou logistique convaincante pour choisir un fournisseur hors réseau.
Si vous croyez avoir été traité injustement par votre compagnie d’assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime de soins de santé. Vous pouvez obtenir des renseignements sur le processus de règlement des plaintes de votre assureur dans votre guide des garanties ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez vous plaindre auprès du département des assurances de votre état. Trouvez les coordonnées de votre département des assurances en cliquant sur votre état sur cette carte.
Si votre régime de santé est autofinancé, c’est-à-dire que votre employeur est l’entité qui paie les factures médicales même si une compagnie d’assurance peut administrer le régime, votre régime de santé ne peut pas relever du département d’assurance de votre état. Les régimes autofinancés relèvent généralement de l’administration des services aux employés du ministère du Travail. Obtenez de plus amples renseignements sur la page Web d’aide aux consommateurs de l’AIEB ou en appelant un conseiller en avantages sociaux de l’AIEB au 1-866-444-3272.
