Les inquiétudes concernant la stabilité du marché de l’assurance maladie individuelle (à la fois en bourse et hors bourse) tournent depuis un certain temps. Fin 2016, de nombreux assureurs ont quitté les bourses ou l’ensemble du marché individuel et les primes pré-subvention ont augmenté en moyenne de 25% en 2017 (les subventions des bourses ont augmenté pour compenser la plupart des augmentations de primes pour les personnes éligibles aux subventions) qui, pour être clair, n’augmente pas de 25% en moyenne pour la plupart des gens qui achètent leurs plans dans la bourse). Pour résoudre les problèmes de stabilité du marché, le ministère de la Santé et des Services sociaux a proposé une série de réformes à la mi-février, quelques jours après que le secrétaire du HHS, Tom Price, eut été confirmé par le Sénat. L’avis de projet de réglementation est entièrement axé sur la stabilisation du marché pour les marchés individuels et de petits groupes. En général, les marchés des petits groupes ont été relativement stables. Mais les marchés de certains pays étaient sur le point de s’effondrer fin 2016 et Humana a annoncé le 14 février qu’ils quitteraient complètement le marché de l’assurance maladie individuelle à la fin de 2017 (ils proposent actuellement des régimes individuels dans 11 États) ).
Le 13 avril, le HHS a finalisé ses règlements de stabilisation du marché, la plupart du temps tel que proposé. Certaines parties prenantes ont salué la réglementation comme un bon pas vers la stabilisation du marché de l’assurance individuelle, mais d’autres ont déclaré que certaines des nouvelles règles entraîneraient une déstabilisation accrue du marché.
Il est important de noter qu’au fur et à mesure que les assureurs établissent leurs taux et leurs plans pour 2018, ils notent à plusieurs reprises que deux des principaux facteurs contribuant à la déstabilisation du marché sont l’application laxiste du mandat individuel de l’ACA et le manque de certitude. financement pour les subventions de partage des coûts.
Aucune de ces questions n’est traitée par les règlements de stabilisation du marché, et les actions de l’Administration Trump ont contribué à une déstabilisation significative du marché dans les deux zones.
Comment les règles de stabilisation du marché influent-elles sur votre assurance maladie?
Les personnes qui obtiennent leur assurance santé auprès d’un grand employeur (dans la plupart des États, cela signifie plus de 50 employés), Medicaid, ou Medicare ne seront pas touchées par les changements que HHS a finalisé. Les changements s’appliquent principalement au marché individuel, qui représente environ 7% de la population des États-Unis, bien que les personnes qui travaillent pour de petits employeurs puissent voir des coûts plus élevés et, éventuellement, des primes moins élevées.
1. Pour les personnes qui achètent leur propre assurance maladie, l’inscription ouverte pour 2018 sera plus courte que celle des années précédentes.
Avant la règle de stabilisation du marché, la période d’inscription ouverte de 2018 devait suivre le même calendrier que celui utilisé pour les années 206 et 2017 (du 1er novembre au 31 janvier). Mais pour la couverture de 2019, le plan prévoyait une période d’inscription ouverte plus courte, commençant le 1er novembre et se terminant le 15 décembre. HHS a plutôt opté pour une période d’inscription plus courte un an plus tôt et commence à l’utiliser à l’automne 2017 (pour une couverture effective en 2018), au lieu d’attendre jusqu’à l’automne 2018.
Ainsi, les personnes qui achètent leur propre assurance maladie (c’est-à-dire ne l’obtiennent pas d’un employeur ou d’un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid) une fenêtre plus courte pour sélectionner un plan pour 2018. Elle débutera le 1er novembre 2017 et se terminera le 15 décembre 2017.
Cela signifie qu’aucun plan ne sera modifié après le premier de l’année, de sorte qu’il ne sera plus possible de changer de plan Janvier si votre changement de prime vous prend au dépourvu. Il sera particulièrement important de prêter une attention particulière aux notifications de modification de primes et de plan que vous recevez en octobre / novembre de votre compagnie d’assurance ou de la bourse, et d’apporter des modifications au plan avant le 15 décembre.
Après cela, les changements de plan et les nouvelles inscriptions ne seront possibles que si vous avez un événement qualificatif.
Cela ne changera rien au sujet des fenêtres d’inscription ouvertes actuelles pour l’assurance santé parrainée par l’employeur ou Medicare.
2. Les personnes qui s’inscrivent à des programmes d’échange en dehors de l’inscription ouverte devront fournir une preuve d’un événement qualificatif, et l’admissibilité à des périodes d’inscription spéciales sera limitée dans certains cas.
L’ACA et les règlements subséquents permettent aux personnes ayant divers événements admissibles d’adhérer à la couverture par le biais de l’échange (et, dans la plupart des cas, à l’extérieur des circonscriptions), quelle que soit la période de l’année.
Cela a du sens et c’est aussi le cas de l’assurance parrainée par l’employeur. Si une personne quitte son emploi et perd l’accès à une police d’assurance-maladie parrainée par l’employeur en juin, on ne peut s’attendre à ce qu’elle attende en janvier une nouvelle couverture. Et si un bébé est né en avril, il ne serait pas logique de forcer la famille à attendre l’inscription ouverte pour obtenir une couverture pour le bébé.
Ainsi, un événement qualificatif déclenche une période d’inscription spéciale (SEP) au cours de laquelle le candidat dispose de 60 jours pour s’inscrire à un nouveau plan. Mais il y a eu une controverse considérable entourant les PES. On craint que les gens «jouent» le système en prétendant avoir un événement admissible lorsqu’ils ont besoin de soins médicaux, et les assureurs ont noté que les coûts moyens des demandes sont plus élevés pour les personnes qui s’inscrivent aux PES que pour les personnes qui s’inscrire pendant l’inscription ouverte.
Mais d’un autre côté de la médaille, les défenseurs des consommateurs ont souligné que très peu de personnes admissibles au PES s’inscrivent à la couverture, et exiger une preuve d’un événement admissible pourrait dissuader les personnes en bonne santé de terminer le processus. Cela était évident dans une certaine mesure à la suite de la vérification de l’éligibilité du SEP renforcée que HealthCare.gov a mise en œuvre en 2016.
Parmi les candidats âgés de 55 à 64 ans, 73% ont soumis une preuve d’un événement qualificatif. Mais parmi les candidats âgés de 18 à 24 ans, seulement 55% ont soumis une preuve d’un événement qualificatif. Cela se traduit par un groupe d’assurés dont l’âge moyen est plus élevé, ce qui est corrélé avec l’augmentation des coûts des soins de santé.
L’administration Obama HHS avait prévu un programme pilote, commençant à l’été 2017, en vertu duquel 50 pour cent des candidats HealthCare.gov (sélectionnés au hasard) devraient fournir une preuve d’un événement de qualification avant que leur demande pourrait être complétée.
Mais la nouvelle réglementation HHS change cela à 100%. À partir de juin 2017, tous les inscrits à HealthCare.gov qui s’inscrivent en dehors de l’inscription ouverte devront fournir une preuve d’un événement qualificatif avant que leur demande puisse être traitée.
En outre, les nouvelles règles réduisent l’accès aux PES dans certaines circonstances:
Le mariage ne sera considéré comme un événement admissible que si au moins un partenaire avait déjà une couverture minimale obligatoire (ou vivait hors des États-Unis ou sur un territoire américain avant le mariage) .
Lorsqu’une personne déjà inscrite à un régime a un bébé ou adopte un enfant, le parent se limite soit à ajouter l’enfant au régime existant, soit à inscrire l’enfant seul à un régime disponible (si, pour une raison quelconque, l’enfant ne peut pas être ajouté au plan, le parent peut s’inscrire dans un autre plan au même niveau de métal, avec l’enfant). Une personne qui n’est pas assurée et qui a un bébé ou qui adopte un enfant peut toujours s’inscrire, avec l’enfant, à tout régime disponible. Mais une personne qui a déjà une couverture n’est pas autorisée à utiliser l’ajout d’une personne à charge comme une occasion de passer sa couverture existante à un nouveau plan.
- Les personnes qui perdent leur couverture pour non-paiement de la prime à un moment donné au cours de l’année devront payer leurs primes en souffrance avant de pouvoir s’inscrire de nouveau au cours d’un PES ou d’une inscription ouverte régulière auprès d’un même assureur ( ou un autre assureur sous la même société mère). En règle générale, ils ne doivent pas payer plus de trois mois de cotisation pour les primes échues, puisqu’ils ne sont pas obligés de payer des primes une fois le régime résilié pour non-paiement de la prime. Si les personnes dans cette situation se réinscrivent, l’assureur est autorisé à appliquer leurs nouveaux paiements de primes à leur solde en souffrance.
- 3. À partir de 2018, il y aura plus de marge de manœuvre en termes de pourcentage de coûts que les plans de santé doivent couvrir. Cela pourrait entraîner des primes légèrement inférieures, mais des franchises plus élevées et copays. Cela pourrait aussi signifier des subventions plus faibles sur les primes dans les bourses.
- En vertu de l’ACA, tous les nouveaux plans de santé individuels et en petits groupes doivent correspondre à l’un des quatre niveaux de métal: bronze, argent, or ou platine (des plans catastrophiques sont également disponibles pour certains inscrits). Le niveau de métal d’un plan est déterminé par sa valeur actuarielle (VA), qui est une mesure du pourcentage des coûts de soins de santé que le régime de santé paiera, en moyenne sur l’ensemble d’une population standard. Les plans en bronze ont un AV de 60%, les plans en argent ont un AV de 70%, les plans en or ont un AV de 80% et les plans en platine ont un AV de 90%.
Mais il serait difficile pour les compagnies d’assurance maladie de concevoir des plans qui atteignent exactement ces chiffres (avant l’ACA, il n’y avait pas d’exigences AV standardisées, donc les assureurs n’avaient pas à s’inquiéter de toucher une cible AV spécifique). Les régimes d’assurance-maladie sont donc autorisés à utiliser une plage AV plutôt qu’un pourcentage exact. Actuellement, la plage est +/- 2. Ainsi, un plan en argent peut avoir un AV compris entre 68 et 72% (les plans en bronze ont leur propre intervalle de minimus, actuellement fixé à -2 / + 5).
Selon la nouvelle réglementation HHS, à partir de 2018, la fourchette autorisée est de -4 / + 2, ce qui signifie qu’un plan en argent peut avoir un AV de l’ordre de 66 à 72% (pour les plans en bronze, la plage autorisée est de -4 / + 5).
Ainsi, pour les plans qu’ils développent pour la couverture de 2018, les compagnies d’assurance sont autorisées à augmenter les coûts directs (franchises, copays, coassurance), car elles n’auront pas à couvrir un pourcentage aussi élevé des coûts moyens totaux. . Cela signifie que les primes pourraient diminuer légèrement, mais que le montant que les gens doivent payer lorsqu’ils ont besoin de soins de santé augmenterait (notez que les baisses de primes sont liées à ce qu’elles auraient été sans ce changement, les primes globales continueront d’augmenter en 2018, probablement brusquement en raison des autres incertitudes sur le marché, y compris le manque de clarté quant à savoir si les subventions de partage des coûts continueront à être financées).
Cela signifie également que les subventions aux primes pourraient être légèrement inférieures à ce qu’elles auraient été sans ce changement, puisqu’elles sont basées sur le coût du deuxième plan d’argent le moins coûteux (le plan de référence) dans chaque zone. Si le deuxième plan d’argent au coût le plus bas est celui qui a un AV de 66 pour cent, il sera moins cher que d’autres plans d’argent avec AV de 68 pour cent ou plus. Et un plan de référence à bas prix se traduit par de plus petites subventions.
4. Les assureurs sont autorisés à appliquer de nouvelles primes aux montants en souffrance.
Selon les règles précédentes, si un régime était résilié pour non-paiement des primes, le particulier pouvait se réinscrire dans le même régime pendant l’inscription ouverte, ou pendant une période d’inscription spéciale, sans effet défavorable. La facturation des primes recommencerait à compter de la nouvelle date d’entrée en vigueur, et la compagnie d’assurance n’était pas autorisée à exiger que la personne paie les primes échues du régime précédent.
La nouvelle réglementation donne aux compagnies d’assurance plus de latitude pour recouvrer les primes échues si la personne choisit de se réinscrire à un régime auprès du même assureur qui a résilié une couverture antérieure pour non-paiement des primes (ou assureur faisant partie du même groupe contrôlé ou société mère). Les primes payées pour le nouveau régime peuvent être appliquées aux primes échues des 12 derniers mois, et les assureurs peuvent refuser d’activer la nouvelle police jusqu’à ce que les primes arriérées de l’année précédente aient été payées. Premium Les primes échues d’une personne ne couvrent généralement qu’un à trois mois de couverture, puisque les primes en souffrance ne continuent pas à s’accumuler après qu’un régime a été résilié pour non-paiement des primes.
Les gens peuvent contourner ce changement en s’inscrivant à un régime d’un autre assureur, mais dans certains États, il n’y a qu’un seul assureur offrant des plans dans l’échange. Dans ces États, toute personne dont la couverture est interrompue pour non-paiement des primes est potentiellement sujette au remboursement des primes avant d’être autorisée à s’inscrire à un nouveau régime.
