les services sont fournis. Créer un modèle de formulaire d’inscription Ce modèle de formulaire d’inscription répertorie les informations que le cabinet médical doit inclure lors de la création d’un formulaire d’inscription. Lorsque vous préparez votre modèle de formulaire d’inscription, utilisez les informations suivantes pour inclure ou vous donner des idées sur ce qui doit figurer sur votre formulaire d’inscription personnalisé.
Identifiez votre pratique en haut du formulaire d’inscription
Insérez en haut du formulaire d’inscription du patient des informations sur votre établissement et le prestataire, ainsi que la date:
Nom de votre cabinet
Date du jour
- Nom du PCP
- Section Information patient du formulaire d’inscription
- La première section devrait inclure les renseignements personnels du patient.
Nom, prénom et initiale du prénom
État civil
- Numéro de sécurité sociale
- Date de naissance
- Sexe
- Adresse physique, adresse postale, ville, état et code postal
- Numéro de téléphone personnel et numéro de téléphone portable
- Employeur, profession et téléphone de l’employeur numéro
- Informations optionnelles pour la section informations patient
- Adresse e-mail
Nom du médecin de référence, nom du cabinet ou hôpital
- Autres membres de la famille ont été vus par la pratique
- Surnom ou ancien nom
- Section informations d’assurance du formulaire d’inscription
- Cette section doit inclure l’assurance informations afin de déposer avec précision la réclamation médicale à l’assureur et le patient. N’oubliez pas que cette section doit être revue et mise à jour à chaque visite ou à chaque fois qu’un service est fourni.
Nom de la partie responsable
Date de naissance du responsable
- Adresse de la partie responsable
- Numéro de téléphone de la partie responsable
- Numéro de téléphone de l’employeur, occupation et employeur responsable
- Nom de l’assurance primaire
- Nom du souscripteur
- Numéro de sécurité sociale du souscripteur birth Numéro de police du souscripteur
- Numéro de groupe de l’abonné
- Lien du patient avec le souscripteur
- Nom de l’assurance secondaire
- Nom du souscripteur
- Numéro de sécurité sociale du souscripteur birth Date de naissance du souscripteur policy Numéro de police du souscripteur
- Numéro de groupe du souscripteur
- En cas d’urgence Section du formulaire d’inscription
- Cette section devrait inclure un ami ou un membre de la famille qui ne vit pas chez le patient afin de pouvoir communiquer avec le patient si le patient ne peut pas être contacté.
- Nom de l’ami ou de la famille
- Relation avec le patient
- Numéro de téléphone résidentiel
- Numéro de téléphone mobile ou professionnel
- Consentement au traitement Section du formulaire d’inscription
La dernière section consiste à obtenir les signatures des patients pour autoriser ou consentir le traitement, l’attribution des avantages et autorisation de divulgation d’informations.
Inclure une ligne de signature avec la date et les énoncés suivants:
- Les informations ci-dessus sont vraies au meilleur de ma connaissance.
- J’autorise les médecins de (nom de votre cabinet) à m’offrir (ou à être à votre charge) des soins médicaux raisonnables et appropriés.
- J’autorise ma compagnie d’assurance maladie ou un tiers payeur à payer mes prestations d’assurance directement à (nom de votre cabinet).
- J’autorise (nom de votre cabinet) à divulguer toute information requise pour traiter ma réclamation d’assurance.
Je comprends que je suis financièrement responsable du solde restant sur le compte après que l’assurance a été payée ou des frais totaux même si l’assurance est en cours ou refusée.
Formater votre formulaire d’inscription
Assurez-vous d’imprimer le formulaire avec une taille de police suffisamment grande pour être lue par des personnes qui ont les yeux qui vieillissent. Laissez suffisamment d’espace entre les lignes pour que vos clients puissent écrire les réponses clairement sans avoir à utiliser une écriture étroite. Bien que cela puisse résulter en un formulaire de deux pages ou plus, il vous aidera à vous assurer que les questions et les réponses sont lisibles.
