Qu’est-ce qu’une exception d’écart réseau?
Sans une exception d’écart de réseau, lorsque vous voyez un fournisseur hors réseau, vous paierez plus que ce que vous auriez payé si vous aviez utilisé un fournisseur en réseau. Si vous avez un HMO ou un OEB, votre plan de santé ne paiera pas un centime du coût de vos soins hors réseau à moins que vous n’ayez une exception d’écart de réseau. Si vous avez un régime de PPO ou de PDV, votre régime de soins de santé vous aidera à payer pour les soins que vous recevez en dehors du réseau. Cependant, votre franchise, votre coassurance et vos quotes-parts seront considérablement plus élevées si vous utilisez un fournisseur hors réseau que lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau.
Demander une exception d’écart de réseau à votre assureur maladie demande formellement à l’assureur de couvrir les soins que vous recevez d’un fournisseur hors réseau au tarif en réseau. Si votre assureur accorde l’exception d’écart de réseau, vous paierez la franchise, la quote-part ou la coassurance inférieure dans le réseau pour ce type de soins hors réseau.
Pourquoi une exception d’écart de réseau peut-elle vous aider? D’abord, sachez que votre plan de santé ne sera pas prêt à accorder une exception d’écart de réseau. C’est un travail supplémentaire pour eux, et cela pourrait aussi leur coûter cher. Toutefois, si le plan de santé n’a pas de fournisseur en réseau dans votre région ou si ce dernier n’est pas en mesure de fournir le service de santé dont vous avez besoin, il est injuste de vous faire payer un partage des coûts plus élevé simplement parce que plan de santé ne dispose pas d’un réseau de fournisseurs suffisamment robuste.
Ainsi, les assureurs peuvent vous accorder une exception d’écart de réseau pour vous permettre d’obtenir les soins dont vous avez besoin d’un fournisseur hors réseau sans payer plus que ce que vous devriez payer.
Raisons pour lesquelles vous pouvez obtenir une exception d’écart de réseau
Il est peu probable que vous receviez une exception d’écart de réseau à moins que les conditions suivantes ne soient remplies:
Les soins que vous demandez sont couverts et médicalement nécessaires.
Il n’y a pas de fournisseur en réseau capable de fournir le service dont vous avez besoin à une distance raisonnable. Chaque plan de santé définit pour lui-même ce qu’est une distance raisonnable. Dans certains plans de santé, il peut être de 50 miles. Dans d’autres, il pourrait s’agir d’une distance plus grande ou plus petite.
- Si votre situation correspond aux exigences ci-dessus et que vous avez trouvé un fournisseur hors réseau qui répond à tous vos besoins, vous pouvez soumettre une demande à votre compagnie d’assurance maladie pour une exception d’écart de réseau. Dans certains cas, le fournisseur hors réseau peut être prêt à le faire pour vous; dans d’autres cas, vous devrez le faire vous-même.
- Vous devez demander l’exception d’écart de réseau
avant d’obtenir les soins
. Si vous attendez après avoir reçu les soins, votre assurance maladie traitera la demande comme étant hors réseau et vous paierez plus. Une exception d’écart de réseau ne couvre qu’un seul service spécifiqueUne exception d’écart de réseau ne vous donne pas carte blanche pour voir un fournisseur hors réseau pour le service que vous souhaitez, à tout moment que vous le souhaitez.
Au contraire, lorsqu’un assureur accorde une exception d’écart de réseau, l’exception ne couvre généralement qu’un service spécifique fourni par un fournisseur hors réseau particulier pendant une période limitée.
Ce dont vous aurez besoin pour votre demande d’exception
Les informations dont vous aurez besoin pour demander une exception d’écart de réseau comprennent:
Le code CPT ou HCPCS décrivant le service de soins de santé ou la procédure dont vous avez besoin.
Le code de la CIM-10 décrivant votre diagnostic. Contact Les coordonnées du fournisseur hors réseau.
- Une plage de dates pendant laquelle vous prévoyez recevoir le service demandé. Par exemple, du 1er février 2018 au 31 juillet 2018.
- Les noms de tous les fournisseurs de réseau de la même spécialité dans votre zone géographique ainsi qu’une explication des raisons pour lesquelles ce fournisseur de réseau particulier n’est pas capable de effectuer le service.
- Pour vous assurer que l’exception d’écart de réseau inclut les services dont vous avez besoin, procurez-vous les codes CPT, les codes HCPCS et les codes de la CIM-10 auprès de votre fournisseur hors réseau. Si cela est difficile parce que vous n’avez pas encore eu de rendez-vous avec ce fournisseur, le médecin qui vous a référé peut être en mesure de vous fournir les codes médicaux nécessaires.
- Explication de la raison pour laquelle votre fournisseur en réseau ne l’interrompt pas
- S’il existe des fournisseurs en réseau de la même spécialité que le fournisseur hors réseau pour lequel vous demandez une exception d’écart de réseau, vous devrez expliquer à votre compagnie d’assurance maladie pourquoi vous ne pouvez pas utiliser le fournisseur en réseau.
Voici un exemple. Disons que vous avez besoin d’une chirurgie de l’oreille et que vous demandez une exception d’écart de réseau pour couvrir un oto-rhino-laryngologiste hors réseau qui pratique la chirurgie. Cependant, il y a un oto-rhino-laryngologiste dans votre région géographique. L’oto-rhino-laryngologiste en réseau est âgé, a un tremblement de la main et ne pratique plus la chirurgie. Si vous n’êtes pas proactif en expliquant à votre plan de santé pourquoi l’oto-rhino-laryngologiste en réseau ne peut pas fournir le service dont vous avez besoin, votre demande sera probablement refusée. Que faire si votre demande est refusée
N’abandonnez pas même si votre demande est refusée. Appelez votre compagnie d’assurance maladie pour savoir pourquoi. Parfois, les demandes sont refusées pour une raison simple, par exemple:
L’assureur n’a pas pu contacter le bureau du fournisseur hors réseau.
L’assureur pense qu’il existe des fournisseurs en réseau capables de fournir le même service.
L’assureur n’a pas votre bonne adresse et pense donc que vous vivez plus près des fournisseurs en réseau que vous.
Toutes ces erreurs peuvent être éclaircies. Une fois que vous avez compris pourquoi la demande a été refusée, vous pouvez faire appel de cette décision ou soumettre une toute nouvelle demande contenant des informations supplémentaires pour étayer votre demande.
