Si vous débutez dans l’assurance maladie, sachez combien vous devez payer pour couvrir vos dépenses de santé, quand vous devez le payer et quelle partie de votre plan de santé va prendre en charge peut être déroutant. Ded Les franchises d’assurance-maladie et les co-paiements sont deux types de partage des coûts, qui se réfèrent à la façon dont les compagnies d’assurance maladie partagent le coût de vos soins de santé avec vous.
Alors, quelle est la différence entre la franchise et le co-paiement? Ils diffèrent lorsque vous devez payer, combien vous devez payer, et ce qui reste pour votre plan de santé à payer.
Qu’est-ce qu’une franchise d’assurance maladie?
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant que votre assurance-maladie entre pleinement en vigueur. Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime d’assurance-maladie commence à récupérer sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Supposons que votre régime comporte une franchise de 2 000 $ et compte tous les services non préventifs vers la franchise jusqu’à ce qu’il soit atteint. Vous avez la grippe en janvier et consultez votre médecin. La facture du médecin est de 200 $ (après la réduction négociée de votre régime de santé). Vous êtes responsable de l’ensemble de la facture puisque vous n’avez pas encore payé votre franchise cette année. Après avoir payé la facture de 200 $ du médecin, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
En mars, vous tombez et vous cassez le bras. La facture après la remise négociée de votre régime de santé est de 3 000 $.
Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d’avoir encaissé votre franchise annuelle de 2 000 $. Maintenant, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture.
En avril, vous récupérez votre distribution. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à payer plus pour votre franchise.
Votre assurance maladie paie sa part entière de cette facture.
Cependant, cela ne signifie pas que votre assurance maladie paiera l’intégralité de la facture et vous n’aurez rien à payer. Même si vous avez fini de payer votre franchise pour l’année, vous pourriez devoir payer une quote-part ou une coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le maximum de votre régime pour l’année.
Selon l’ACA, en 2018, tous les régimes sans droits acquis et sans grand-mère doivent plafonner les frais remboursables à un maximum de 7 350 $ pour une personne seule et de 14 700 $ pour une famille. La plupart des régimes d’assurance-maladie plafonnent les frais remboursables des participants à des niveaux inférieurs à ces limites, mais ils ne peuvent pas les dépasser.
La limite de remboursement s’applique à tous les soins en réseau considérés comme un avantage essentiel pour la santé. Il comprend les montants que les participants paient pour la franchise, les copay et la coassurance; Une fois que le coût combiné atteint le maximum déboursé du régime, le membre n’aura pas à payer quoi que ce soit d’autre pour le reste de l’année (pour les soins en réseau, médicalement nécessaires qui sont considérés comme un avantage essentiel pour la santé). autrement, il aurait fallu un copay ou une coassurance.
Qu’est-ce qu’un copayment d’assurance maladie? Cop Un co-paiement est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous recevez un type particulier de service de santé.
Voici comment cela fonctionne.
Disons que votre assurance-maladie exige une quote-part de 30 $ chaque fois que vous voyez votre médecin de soins primaires, 50 $ chaque fois que vous consultez un médecin spécialiste, et 20 $ chaque fois que vous remplissez une ordonnance générique.
Si vous voyez votre PCP le 1er mai, vous payez au médecin 30 $ ce jour-là. Votre plan de santé prend le reste de la facture pour cette visite. Lorsque vous retournez à votre PCP le 5 mai, vous devez payer une autre quote-part de 30 $. Votre plan de santé paie également le reste de cette facture.
Votre PCP vous envoie à un spécialiste. Lorsque vous verrez le spécialiste le 12 mai, vous paierez une quote-part de 50 $ au spécialiste. Votre assurance maladie paie le reste de la facture du spécialiste.
Le montant que vous payez en quote-part en général ne compte pas pour couvrir votre franchise, mais il compte pour vos frais totaux de l’année (grâce à Obamacare, votre maximum de déboursés est de plafonné chaque année). Donc, si vous avez une franchise de 2 000 $ en plus de divers copays pour voir votre médecin de premier recours ou un spécialiste ou pour faire remplir une ordonnance, vous devrez respecter votre franchise pour des traitements autres que ceux couverts par les copays.
Quel est le même?
Les montants de la franchise et de la quote-part sont des montants fixes, ce qui signifie qu’ils ne changent pas en fonction du coût du service de santé. Cela contraste avec un autre type de partage des coûts, la coassurance, dans laquelle vous devez un pourcentage de la facture plutôt qu’un montant fixe. Vous savez, lorsque vous vous inscrivez à l’assurance-maladie, combien votre franchise sera cette année-là; cela ne varie pas en fonction du type de services que vous recevez ou de la cherté de ces services. Si vous avez une franchise de 1 000 $, vous paierez une franchise de 1 000 $, que votre hospitalisation ait coûté 2 000 $ ou 200 000 $. Mais certains régimes ont une franchise distincte qui s’applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise pour les autres services médicaux. Et Medicare Part A a une franchise qui s’applique à une période de prestations plutôt que d’une année civile. Mais c’est toujours un montant prédéterminé, qui s’applique indépendamment du coût des soins médicaux. Vous savez également, lorsque vous vous inscrivez à l’assurance maladie, quelles sont les exigences en matière de quote-part de votre régime de soins de santé, puisqu’il s’agit également d’un montant fixe. Quand vous voyez un spécialiste, si votre plan de santé nécessite un copay de 50 $ pour voir un spécialiste, vous devrez 50 $ si la facture du spécialiste est de 100 ou 1000 $ (tant que le spécialiste est dans le réseau de votre plan de santé et vous effectuez une préautorisation ou les exigences de référence que votre plan de santé a). Copayment et franchise sont également similaires en ce que, grâce à l’Affordable Care Act, aux États-Unis, certains services de santé préventifs ne sont pas soumis à des quotes-parts ou votre plan de santé déductibles (sauf si vous avez un régime d’antériorité). Si vous consultez le médecin pour une visite de santé préventive, même si vous n’avez pas payé un sou pour votre franchise annuelle, vous ne paierez rien pour votre franchise pour cette visite. Vous ne paierez pas de quote-part pour cette visite non plus (notez que certains services qui pourraient être offerts lors d’une visite préventive ne seront pas nécessairement couverts intégralement, puisque les mandats de soins préventifs exigent seulement que certains avantages préventifs soient entièrement couverts. Vérifiez auprès de votre assureur avant de planifier une visite de soins préventifs pour vous assurer que vous comprenez ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas). Qu’est-ce qui est différent?
La franchise est généralement le montant que vous devez payer et à quelle fréquence vous devez le payer. Les franchises sont généralement beaucoup plus grandes que les copays, mais vous ne devez les payer qu’une fois par an (sauf si vous êtes sur l’assurance-maladie, auquel cas la franchise s’applique à chaque période de prestations au lieu de suivre l’année civile). Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à payer à nouveau avant l’année suivante.
Mais les co-paiements sont en cours. Vous continuez à payer des quotes-parts chaque fois que vous recevez un service de santé qui en a besoin, peu importe le nombre de co-paiements que vous avez payés au cours de l’année. La seule façon d’arrêter de payer des quotes-parts est d’avoir atteint le maximum de sa poche pour l’année. Atteindre le maximum de débours est inhabituel pour la plupart des gens, et ne se produit que lorsque vous avez eu des dépenses de soins de santé vraiment élevés cette année.
Comment ils travaillent ensemble
Apprenez comment votre franchise et copay interagissent dans "Do Copays Count vers votre franchise d’assurance maladie?" et "Qu’est-ce qui compte pour votre franchise d’assurance maladie?"
