Il contient généralement les informations…

  • Technologie médicale
  • Fournitures médicales
  • Un dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d’un patient. Il contient généralement les informations de santé du patient (PHI) qui comprend des informations d’identification, des antécédents médicaux, des résultats d’examens médicaux et des informations de facturation.
  • Les dossiers médicaux étaient traditionnellement conservés sur papier, avec des onglets séparant les sections. Lorsque les rapports imprimés ont été générés, ils ont été déplacés vers l’onglet approprié. Avec l’avènement du dossier électronique du patient, ces sections peuvent encore être trouvées, mais sous forme d’onglets ou de menus dans le dossier électronique. Dem Données démographiques patient
  • Fiche de visage, formulaire d’inscription:

    Nom du patient

    Adresse et numéros de téléphone (domicile et portable)

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    Adresse e-mail

    • Sexe, âge, anniversaire et race (origine ethnique)
    • Nom et adresse de l’employeur et de l’employeur
    • Conjoint Nom et coordonnées
    • En cas d’urgence Coordonnées
    • Informations financières
    • Nom, adresse et numéro de téléphone du payeur d’assurance
    • Nom du souscripteur

    Numéro de police

    • Nom du responsable, adresse et numéro de téléphone
    • Employé responsable, profession et numéro de téléphone de l’employeur
    • Relation patiente avec l’assuré
    • Formulaire de consentement et d’autorisation
    • Consentement au traitement: Pour tout traitement qui dépasse les procédures médicales de routine, le médecin doit divulguer autant d’informations que possible afin que le patient puisse prendre une décision éclairée au sujet de ses soins . Ces informations doivent inclure:
    • Diagnostic et chances de guérison

    Traitement recommandé

    Risques et bénéfices du traitement

    • Risques en l’absence de traitement
    • Probabilité de succès en cas de traitement challenges Problèmes de récupération et durée de traitement
    • Cession des prestations: le patient ou le garant autorise sa compagnie d’assurance maladie à effectuer des paiements directement au médecin, à la pratique médicale ou à l’hôpital pour le traitement reçu.
    • Diffusion d’informations: Une autorisation valide de diffuser des informations médicales protégées comprend:
    • Une vérification d’identité, telle qu’un permis de conduire.
    • Une description des informations à utiliser ou à divulguer.

    Le nom de la personne ou de l’organisation autorisée à divulguer l’information.
    Le nom de la personne ou de l’organisation à laquelle l’information doit être divulguée.

    • Signature de la personne autorisée à divulguer l’information.
    • Antécédents de traitement
    • Principales plaintes
    • Antécédents de maladie
    • Signes vitaux

    Examen physique

    • Antécédents chirurgicaux
    • Antécédents obstétricaux
    • Allergies médicales
    • Antécédents familiaux
    • Antécédents de vaccination
    • Habitudes telles que l’exercice, l’alimentation, la consommation d’alcool, le tabagisme et l’abus de drogues
    • Antécédents de développement
    • Notes d’évolution
    • Les notes d’évolution comprennent de nouvelles informations et des modifications au cours du traitement du patient. Ils sont écrits par tous les membres de l’équipe de traitement du patient. Voici quelques-unes des informations contenues dans les notes d’évolution:
    • Observations de l’état physique et mental du patient
    • Changements soudains dans l’état du patient

    Signes vitaux à certains intervalles

    Apport alimentaire

    • Fonctions de la vessie et de l’intestin Orders Ordonnances et ordonnances du médecin orders patient à recevoir des tests, des procédures ou une intervention chirurgicale, y compris les instructions aux autres membres de l’équipe de traitement.
    • Prescriptions pour les médicaments et les fournitures médicales ou l’équipement pour l’utilisation à domicile des patients.
    • Consultations
    • Conclusions et opinions de médecins consultants.
    • Rapports de laboratoire

    Enregistrement des résultats des tests en laboratoire.

    Rapports de radiologie

    Enregistrement des résultats des tests de radiologie.

    Notes infirmières

    Les notes infirmières comprennent une documentation distincte du médecin, y compris: assessment Évaluation du patient

    Processus

    Intervention

    Évaluation

    Liste des médicaments

    Médicaments avec ou sans ordonnance, y compris la dose, la méthode d’administration et le calendrier.

    Avis de confidentialité HIPAA

    • Cet avis, tel que requis par la Règle de confidentialité HIPAA, donne aux patients le droit d’être informés de leurs droits à la vie privée en ce qui concerne leurs informations de santé protégées (PHI).
    • Chaque cabinet médical a une responsabilité vis-à-vis de ses patients en vertu de la loi fédérale pour garder leurs renseignements personnels sur la santé privés et sécurisés. Les divulgations faites concernant les informations de santé protégées d’un patient sans leur autorisation sont considérées comme une violation de la règle de confidentialité en vertu de la loi HIPAA. La plupart des atteintes à la vie privée ne sont pas dues à une intention malveillante, mais sont accidentelles ou négligentes de la part de l’organisation.
    • Élaborer un processus officiel de gestion de la sécurité, y compris l’élaboration de politiques et de procédures, des vérifications internes, un plan d’urgence et d’autres mesures de protection pour assurer la conformité du personnel du cabinet médical.
    • Élaborer des politiques pour vérifier les autorisations d’accès, contrôler l’équipement et gérer les visiteurs.

    Développez et fournissez des documents, y compris des instructions sur la façon dont votre cabinet médical peut vous aider à protéger les RPS (par exemple, vous déconnecter de l’ordinateur avant de le laisser sans surveillance).

    Établissez une identification d’utilisateur unique comprenant les mots de passe et les numéros de broche.

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