Les règles de l’assurance-maladie pour la thérapie physique et l’ergothérapie

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Si vous êtes comme la plupart des Américains, il viendra un moment où vous pourriez bénéficier d’une thérapie physique, professionnelle ou orthophonique. Heureusement, Medicare offre ces services pour tous les inscrits. En 2012, Medicaid a couvert l’avantage dans 39 États.

La physiothérapie et l’ergothérapie sont souvent interchangées en langage profane. La vérité est qu’ils ne sont pas les mêmes.

La physiothérapie vise à traiter ou au moins à améliorer une déficience, tandis que l’ergothérapie vous apprend comment fonctionner avec cette déficience. Par exemple, la physiothérapie renforce une blessure à l’épaule, mais une lésion professionnelle vous aide à utiliser l’épaule dans vos activités quotidiennes. L’orthophonie relève également des services de thérapie et peut être particulièrement utile après un AVC.

La thérapie est-elle médicalement nécessaire?

Vous ne pouvez pas obtenir une thérapie juste parce que vous le voulez. Il doit y avoir une raison médicale confirmée et documentée pour Medicare ou Medicaid à payer pour cela. Cela signifie que votre pourvoyeur de soins de santé doit assigner un code de diagnostic approprié qui justifie leur commande pour la thérapie.

Si Medicare ou Medicaid refuse la demande de traitement, il se peut que le mauvais code de diagnostic ait été sélectionné. Vous devriez contacter votre fournisseur de soins de santé pour voir si un autre code peut être utilisé pour ajouter un soutien pour votre cas.

Pouvez-vous obtenir une thérapie à la maison?

La plupart des gens se rendent à un bureau ou à un établissement pour terminer leurs séances de thérapie, mais certaines personnes n’ont peut-être pas les moyens de sortir de la maison.

Dans ces cas, la thérapie à domicile peut être couverte par Medicare ou Medicaid.

La première exigence est que vous soyez à la maison pour recevoir des services de santé à domicile. Selon Medicare, cela signifie que vous êtes incapable de quitter votre maison sans aide, laissant votre maison est trop taxer physiquement ou votre état de santé est trop grave pour vous recommander de quitter la maison.

La deuxième exigence est que la thérapie soit effectuée par un professionnel qualifié qui établira «de manière sûre et efficace» un programme qui améliorera ou au moins maintiendra votre état. En règle générale, les services ne sont pas destinés à durer éternellement, mais devraient s’étendre sur une période de temps raisonnable pour atteindre l’objectif visé.

Combien de thérapie pouvez-vous obtenir?

Il n’y a pas un nombre spécifique de visites que vous êtes autorisé. Au lieu de cela, les séances de thérapie sont limitées par le coût total. Selon les thérapeutes que vous utilisez et s’ils acceptent la cession, vous pouvez être facturé plus ou moins. Comme avec les autres services couverts par Medicare, vous paierez une coassurance de 20% pour chaque session.

Pour 2016, Medicare accorde 1 960 $ pour la physiothérapie et l’orthophonie et 1 960 $ pour l’ergothérapie, soit une augmentation mineure de 40 $ des prestations à compter de 2015. C’est ce qu’on appelle le plafond thérapeutique. Le plafond de la thérapie ne s’appliquait pas aux hôpitaux du Maryland jusqu’en 2016.

Comprendre le plafond de la thérapie

Atteindre le plafond de la thérapie ne signifie pas que votre thérapie doit s’arrêter. Vous et votre thérapeute pouvez faire appel à des soins supplémentaires. Votre thérapeute doit documenter dans votre tableau et expliquer pourquoi des séances supplémentaires sont médicalement nécessaires. Il n’y a aucune garantie que Medicare sera d’accord avec leur recommandation.

Vous pouvez être approuvé pour une thérapie supplémentaire. Cependant, après avoir dépensé 3 700 $ pour la thérapie physique et l’orthophonie, ou 3 700 $ pour l’ergothérapie, l’assurance-maladie vérifiera votre cas. Cela pourrait potentiellement entraîner le refus de soins supplémentaires.

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