Medicaid est un programme financé conjointement par l’État et le gouvernement fédéral qui aide les personnes à faible revenu. Medicaid bénéficiaires comprennent les adultes à faible revenu, les enfants et les personnes ayant certains types de handicaps. Alors que de nombreuses personnes qui reçoivent des prestations Medicaid n’ont aucune autre assurance, il ya ceux qui ont un autre payeur d’assurance, comme l’assurance parrainée par l’employeur ou Medicare, en plus de Medicaid.
Si un autre payeur existe, alors Medicaid est toujours le payeur de dernier recours. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours en dernier quand une autre assurance est présente. Ceci est également appelé responsabilité civile (TPL), avec l’autre payeur étant la tierce partie qui est responsable de la couverture. Les deux autres parties sont le patient et Medicaid.
Assurance primaire – Responsabilité civile et Medicaid
Un cabinet médical ou un autre fournisseur de soins de santé peut facturer Medicaid pour le remboursement des services. Cela peut entraîner le refus d’un refus auprès du fournisseur, lui conseillant de facturer l’assurance principale. Cela arrive parce que Medicaid a dans le dossier que le destinataire a une autre assurance.
Les destinataires sont tenus de tenir Medicaid au courant de toute information d’assurance maladie. Les fournisseurs sont également chargés d’informer Medicaid de l’assurance de tiers dont ils ont connaissance, ainsi que d’informer Medicaid des paiements de tiers qu’ils reçoivent au nom du destinataire.
Par exemple, un cabinet médical demande à un patient à chaque visite d’énumérer les prestataires d’assurance maladie qui peuvent couvrir leur demande. Si le patient répond qu’il a signé avec Acme Health Care, cela est à signaler à Medicaid. Le bureau du médecin doit envoyer la demande à Acme et non à Medicaid.
Les agences d’État Medicaid sont tenues de rejeter les réclamations partout où une responsabilité civile existe si elles reçoivent une réclamation sans documentation du paiement d’assurance primaire. La couverture d’assurance supplémentaire n’est pas seulement limitée à l’assurance-maladie et à l’assurance maladie. Il se réfère également à l’assurance responsabilité civile en cas d’accidents de la route et de blessures ou de maladies liées au travail.
Paiements Medicaid avec responsabilité civile
Dans les cas où la responsabilité civile existe, si le montant de Medicaid autorisé pour le service fourni est supérieur au paiement tiers, Medicaid paiera la différence jusqu’à hauteur du montant autorisé de Medicaid. Cependant, dans les cas où le paiement de tiers est plus que ce que Medicaid permet, Medicaid fait un "paiement zéro". Cela signifie que le fournisseur doit accepter le paiement de l’assurance primaire en tant que paiement intégral et ne peut pas équilibrer facturer le patient.
Par exemple, le montant de Medicaid autorisé pour une procédure est de 500 $. Si l’assureur tiers ne paie que 400 $, Medicaid paiera les 100 $ restants. Toutefois, si le tiers paie 500 $ ou plus, Medicaid effectuera un paiement nul. Cette quantité devrait autrement sortir de la poche du patient.
Des refus peuvent toujours se produire
Il est important de garder à l’esprit que Medicaid n’est pas un assureur.
Medicaid est un programme qui effectue des paiements médicaux pour le compte du destinataire. Si le fournisseur ou le destinataire ne se conforme pas à toutes les exigences d’assurance-maladie qui entraînent un refus de paiement, Medicaid peut le refuser en raison d’une non-conformité.
Medicaid est réglementé par l’état. Par conséquent, chaque état a ses propres exigences de facturation. Les facturiers doivent contacter le programme Medicaid dans leur propre état pour trouver des informations de facturation spécifiques.
Notez que Medicaid a été élargi en vertu de la Loi sur les soins abordables, en changeant les conditions d’admissibilité et le montant du financement que chaque État reçoit. Cependant, à partir de 2016, il y avait encore 19 États qui se sont retirés de cette expansion.
