Avez-vous essayé de vous inscrire à l’assurance maladie seulement pour vous dire que vous n’êtes pas autorisé à acheter une assurance maladie avant l’inscription ouverte? Si vous allez à un concessionnaire automobile pour acheter une voiture, le concessionnaire ne refuse pas de vous vendre une voiture avant novembre prochain. Mais les compagnies d’assurance maladie ne vous laisseront pas vous inscrire à l’assurance santé quand vous voulez, que vous essayiez d’acheter un plan de santé sur les bourses d’assurance santé abordables, inscrivez-vous auprès de votre employeur, ou même vous inscrire pour Medicare. Plans Les plans de santé limitent l’inscription à la période d’inscription ouverte afin de décourager la sélection adverse. La sélection adverse se produit lorsque les personnes malades s’inscrivent à l’assurance maladie, mais pas les personnes en bonne santé. Cela fausse la quantité de risques qu’un régime d’assurance-santé prend pour assurer quelqu’un, de sorte que l’ensemble de l’industrie de l’assurance-maladie tente de l’éviter.
Comment la sélection adverse fonctionne-t-elle? Une compagnie d’assurance-santé ne peut exister que si elle reçoit plus d’argent en primes chaque année qu’elle n’en paie en réclamations. Pour que cela se produise, il faut des membres plus en santé que des membres malades.
Voici un exemple simplifié. Disons que chaque membre du régime d’assurance-maladie paie 6 000 $ par année pour l’assurance-maladie. Pour chaque membre qui a besoin d’une greffe de moelle osseuse de 400 000 $ cette année-là, il doit y avoir 67 membres qui paient leurs primes toute l’année sans avoir une seule demande. (67 X 6 000 $ = 402 000 $.) La compagnie d’assurance-maladie utilise les primes des 67 membres qui n’avaient pas besoin de soins pour payer les frais médicaux d’un membre qui avait besoin de beaucoup de soins.
Pourquoi la sélection adverse est mauvaise pour tout le monde
Tout le système s’effondrerait si toutes les personnes en bonne santé pensaient à eux-mêmes: «Pourquoi devrais-je payer 6 000 $ par année pour l’assurance santé? Je suis en bonne santé. Je vais juste économiser ces 6 000 $ et attendre d’être malade pour acheter une assurance-maladie. »Ensuite, seuls les malades, ceux dont les demandes dépassent leurs primes, s’inscriraient à l’assurance-maladie.
Le régime de soins de santé ne prendrait pas assez d’argent en primes pour payer toutes les demandes. Si cela se produisait, le plan de santé aurait deux options: faire faillite ou augmenter les primes.
Si ça fait faillite, c’est mauvais pour tout le monde. Nous aurions tous moins d’options disponibles lors de l’achat d’assurance maladie, et il y aurait moins de concurrence. Moins de compagnies d’assurance maladie en concurrence pour les affaires signifie que les plans de santé sont moins incités à fournir un bon service à la clientèle et moins incités à garder les primes bas pour attirer les clients.
Si cela augmente les primes, c’est mauvais pour tout le monde. Nous devrions tous payer plus pour l’assurance maladie. À mesure que les primes augmenteraient, les personnes en bonne santé seraient encore plus enclines à penser: «Pourquoi payer autant pour l’assurance-maladie? Je vais attendre jusqu’à ce que je sois malade et ensuite m’inscrire à un régime d’assurance-maladie. »Cela entraînerait une hausse des taux de cotisation jusqu’à ce que personne ne puisse s’offrir une assurance-maladie.
Comment les assureurs de santé empêchent la sélection adverse
Les assureurs de santé ne peuvent pas totalement empêcher la sélection adverse, mais ils peuvent la rendre moins probable en limitant quand vous pouvez vous inscrire à l’assurance maladie à une seule fois par an. Une période d’inscription ouverte permet à tous ceux qui veulent s’inscrire à un régime de santé de le faire, mais empêche également les personnes en bonne santé de penser: «Je vais attendre jusqu’à ce que je sois malade pour acheter une assurance santé». malades pendant la période annuelle d’inscription ouverte, ils n’auront pas de chance et ne pourront pas s’inscrire à l’assurance maladie lorsqu’ils seront malades. Une autre technique qui décourage l’antisélection est la courte période d’attente entre l’inscription ouverte et la date à laquelle la couverture d’assurance maladie commence. Par exemple, si vous vous inscrivez à l’assurance-maladie au cours de l’inscription ouverte d’automne, votre couverture commence habituellement le 1er janvier. Cela empêche les gens de s’inscrire à l’assurance maladie sur le chemin de l’hôpital, en espérant que leur nouveau plan de santé paiera la facture de leur hospitalisation. En outre, la Loi sur les soins abordables vise à réduire l’antisélection en exigeant que tout le monde a une assurance santé ou payer une amende.
Exceptions à l’inscription ouverte
Il existe quelques exceptions permettant aux personnes de s’inscrire à l’assurance maladie en dehors de l’inscription ouverte.
La période d’éligibilité initiale.
Une période d’inscription spéciale.
Medicaid et CHIP.
Amérindiens.
- Une période d’admissibilité initiale se produit lorsque vous devenez admissible à l’assurance-maladie au travail, habituellement un mois ou deux après votre embauche. Cette période d’admissibilité initiale ne coïncide probablement pas avec l’inscription ouverte parce que les gens sont embauchés tout au long de l’année. Cependant, la période d’éligibilité initiale est limitée; Si vous ne vous inscrivez pas pendant une fenêtre d’opportunité spécifique lorsque vous devenez admissible à la couverture, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte.
- Vous aurez également une période d’admissibilité initiale de sept mois pour l’assurance-maladie lorsque vous atteindrez l’âge de 65 ans. Si vous ne vous inscrivez pas durant votre période d’admissibilité initiale, vous devrez non seulement attendre la prochaine période d’inscription peut également être pénalisé avec des primes plus élevées.
- Une période d’inscription spéciale est déclenchée par certains événements de la vie tels que se marier ou divorcer, avoir un bébé, perdre votre assurance santé basée sur l’emploi, ou quitter la zone de service de votre plan de santé. Lorsqu’une inscription spéciale est déclenchée, vous disposez d’une fenêtre d’opportunité, habituellement de 30 à 60 jours, pour modifier votre plan de santé actuel ou vous inscrire à un nouveau plan. Si vous ratez cette fenêtre d’opportunité, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte.
- Il convient de noter que le marché individuel n’a pas connu de périodes d’inscription spéciales avant 2014, mais qu’il a maintenant des périodes d’inscription spéciales qui sont généralement similaires à celles qui s’appliquent à l’assurance maladie parrainée par l’employeur. Le marché individuel n’a pas utilisé de périodes d’inscription spéciales (ou de périodes d’inscription ouvertes) avant 2014 parce que les gens pouvaient s’inscrire quand ils le voulaient … mais le compromis était que dans tous les États sauf quelques, l’admissibilité à la couverture sur le marché dépendait de vos antécédents médicaux. Les assureurs refuseraient complètement les demandes (ou excluraient les conditions préexistantes) si les personnes essayaient de s’inscrire ou de changer de régime après avoir éprouvé un problème médical.
Maintenant que la couverture est garantie – sur le marché individuel (comme c’est le cas pour les employés qui ont droit au plan de santé de leur employeur), le marché individuel utilise des périodes d’inscription ouvertes et des périodes spéciales d’inscription comme l’assurance santé patronale.
Medicaid, le programme public de protection sociale qui offre une couverture de santé aux résidents à faible revenu, est différent des autres types d’assurance maladie en ce sens qu’il ne limite pas l’inscription à certaines périodes de l’année. Au lieu de cela, il limite l’inscription à seulement les personnes qui répondent à ses critères stricts de revenu et d’autres critères d’admissibilité. Si vous êtes admissible à Medicaid, vous pouvez vous inscrire à tout moment de l’année. Il en va de même pour CHIP (Programme d’assurance maladie pour enfants).
Medicaid ne reçoit pas son argent de la charge des primes mensuelles de Medicaid. Au lieu de cela, il est financé par les taxes fédérales et d’État. Puisque la plupart des bénéficiaires de Medicaid ne paient pas de primes, il y a peu de risque de sélection adverse en raison de personnes en bonne santé qui essaient d’économiser sur les primes.
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