La plupart d’entre nous sommes habitués à l’idée que les régimes privés d’assurance-maladie ont des réseaux de fournisseurs. Les assureurs négocient des contrats avec des médecins et des hôpitaux spécifiques pour créer un réseau de prestataires, et les assurés doivent généralement recevoir des soins de fournisseurs en réseau (les régimes publics comme Medicaid et Medicare ont également des prestataires participants, la plupart des prestataires participent avec Medicare). beaucoup acceptent Medicaid, la majorité des médecins prennent Medicaid).
Les OPP permettent généralement aux patients de voir les fournisseurs en dehors du réseau, mais le maximum de leur poche peut être supérieur aux limites fixées pour les soins en réseau. Les OPP doublent généralement le montant maximal des soins reçus en dehors du réseau, mais il est de plus en plus fréquent que les OPP aient un nombre illimité de menues dépenses pour les soins hors réseau (c.-à-d. Si vous sortez du réseau) , il peut y avoir aucun plafond sur combien vous devez payer pour votre partie des coûts).
Les HMO et les EPO exigent généralement que les patients utilisent des fournisseurs en réseau et ne couvrent pas du tout les soins hors réseau, sauf en cas d’urgence.
Réseaux hiérarchisés
Les réseaux hiérarchisés ont attiré l’attention nationale à l’automne 2015, lorsque Horizon Blue Cross Blue Shield a mis en place des plans de réseaux Omnia à plusieurs niveaux dans le New Jersey. En Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP créé par ACA) utilise également des réseaux à plusieurs niveaux, et ils sont disponibles sur les marchés individuels et de groupe dans de nombreux autres domaines.
Essentiellement, les réseaux à plusieurs niveaux permettent aux compagnies d’assurance maladie de garder leur réseau global relativement important, tout en limitant la plupart des membres à un réseau beaucoup plus petit – mais le choix appartient au membre.
Avec un réseau à plusieurs niveaux, les membres paient des frais moins élevés lorsqu’ils voient un fournisseur dans le premier niveau de réseau.
Ils sont libres de voir les fournisseurs dans le niveau inférieur du réseau, mais ils paieront plus dans les frais remboursables s’ils le font.
Les limites de l’ACA sur les frais remboursables restent applicables si le patient choisit de voir un fournisseur qui se trouve dans le réseau mais pas dans le niveau supérieur. Tant que le prestataire est dans le réseau du régime, les coûts du patient pour les prestations de santé essentielles durant l’année ne dépasseront pas la limite fixée par l’ACA (pour 2016, 6 850 $ pour une personne seule et 13 700 $ pour une famille; , il est passé à 7 150 $ pour une personne seule et à 14 300 $ pour une famille).
Et le plan peut imposer le même déboursé maximal pour les services obtenus auprès des principaux fournisseurs du réseau (voici un exemple de Horizon Blue Cross Blue Shield dans le New Jersey), que les patients utilisent des fournisseurs de niveau 1 ou 2, le maximum annuel déboursé est toujours le même).
Mais les patients qui choisissent un fournisseur de premier rang paieront moins d’argent à chaque fois que les soins sont reçus (par exemple, un copay de 15 $ pour voir un médecin au lieu de 30 $, ou un copay pour voir un médecin au lieu d’avoir pour payer la franchise et la coassurance, ou pas de franchise au lieu d’une franchise de 2 500 $). Pour les patients qui n’atteignent pas le maximum de leur poche au cours de l’année, il y a une forte incitation à utiliser les médecins et les hôpitaux dans les échelons supérieurs du réseau.
Les réseaux hiérarchisés ne sont pas nouveaux
Les réseaux hiérarchisés ne sont pas nouveaux – ils sont antérieurs à l’ACA et ont longtemps été l’une des stratégies utilisées par les plans de santé pour lutter contre la hausse des coûts. Le plan Omnia d’Horizon BCBS dans le New Jersey est environ 15% moins cher que les plans Horizon comparables en 2015 qui n’utilisaient pas un réseau à plusieurs niveaux. Sans surprise, les primes plus faibles sur les plans de réseau à plusieurs niveaux sont attrayantes pour les consommateurs et les employeurs.
Déterminer les niveaux
Les assureurs de santé peuvent utiliser une variété de paramètres pour déterminer quels médecins et hôpitaux se retrouvent dans quel niveau. En règle générale, les cotes de qualité et d’efficacité sont utilisées, bien que les fournisseurs de premier rang acceptent également d’accepter des taux de remboursement plus bas de la part de l’assureur maladie, car ils recevront certainement un volume de patients plus élevé.
Mais il peut y avoir controverse quand on ne sait pas quels paramètres les transporteurs utilisent pour déterminer quels médecins et hôpitaux vont se retrouver dans le niveau supérieur convoité. Au New Jersey, les législateurs se sont impliqués, et plusieurs textes législatifs ont été introduits pour aborder les réseaux hiérarchisés et la transparence en ce qui concerne la manière dont les prestataires sont affectés à un niveau. La moitié des hôpitaux de l’État ont fini dans le deuxième niveau (c.-à-d. Le niveau non privilégié) sous la conception de réseau Omnia d’Horizon BCBS, et ils sont naturellement mécontents à ce sujet.
Les législateurs et les défenseurs des consommateurs sont également préoccupés par le fait que les hôpitaux des catégories non privilégiées pourraient subir des pertes financières en raison de la réduction du volume de patients (puisque les patients choisiront les hôpitaux de premier niveau afin de profiter des coûts inférieurs ), ce qui, à son tour, pourrait nuire aux consommateurs qui vivent à proximité des hôpitaux de catégorie 2 – en particulier lorsque les hôpitaux en question sont des hôpitaux «à filet de sécurité» qui accueillent habituellement un nombre important de patients à faible revenu et non assurés.
