Entre le gouvernement fédéral et les États, il existe des milliers de mandats d’assurance-maladie.
Bien que les mandats continuent d’être ajoutés comme exigences d’assurance santé, ils sont controversés. Les défenseurs des patients affirment que les mandats aident à assurer une protection adéquate de l’assurance maladie tandis que d’autres (en particulier les compagnies d’assurance santé) se plaignent que les mandats augmentent le coût des soins de santé et de l’assurance santé.
Lois sur les prestations d’assurance-maladie obligatoires
Les lois sur l’assurance-maladie obligatoire adoptées au niveau fédéral ou au niveau des États sont classées dans trois catégories:
Une exigence selon laquelle les régimes de santé couvrent divers services ou traitements de santé, comme la toxicomanie, la contraception, fécondation in vitro, services de maternité, médicaments sur ordonnance et renoncement au tabac.
- Une exigence selon laquelle les régimes de santé incluent la couverture pour le traitement par des prestataires autres que les médecins, tels que les acupuncteurs, les chiropraticiens, les infirmières sages-femmes, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux.
- Une exigence selon laquelle les régimes d’assurance maladie couvrent les personnes à charge et autres personnes apparentées, telles que les enfants adoptés, les étudiants à charge, les petits-enfants et les partenaires domestiques.
- Les lois sur les prestations obligatoires s’appliquent le plus souvent à la couverture d’assurance maladie offerte par les employeurs et à l’assurance maladie privée achetée par des particuliers, soit par le biais des bourses d’assurance maladie ou hors bourse.
Mais il y a aussi des mandats qui s’appliquent à Medicare et Medicaid / CHIP.
Les prestations d’assurance obligatoires et le coût de l’assurance maladie
La plupart des gens – que ce soit pour ou contre les mandats – conviennent que les prestations de santé obligatoires augmentent les primes d’assurance-maladie. En fonction du bénéfice mandaté et de la manière dont cet avantage est défini, l’augmentation du coût d’une prime mensuelle peut passer de moins de 1% à plus de 5%.
Essayer de comprendre comment un avantage mandaté aura une incidence sur une prime d’assurance est très compliqué. Les lois de mandat diffèrent d’un état à l’autre et même pour le même mandat, les règles et règlements peuvent varier.
Par exemple, la plupart des États exigent une couverture pour les chiropraticiens, mais le nombre de visites autorisées peut varier d’un État à l’autre. Un État peut limiter à quatre le nombre de visites de chiropraticiens chaque année, tandis qu’un autre État peut autoriser jusqu’à 12 visites de chiropraticiens chaque année. Puisque les services de chiropraticiens peuvent être coûteux, l’impact sur les primes d’assurance maladie peut être plus important dans l’état avec l’avantage le plus généreux.
Un autre exemple est la couverture de l’infertilité, qui n’est pas requise par la loi fédérale, mais est requise par plusieurs États. Dans l’ensemble de ces États, il y a de grandes différences quant à ce qui doit être couvert en termes de traitement de l’infertilité, ce qui signifie que l’impact sur les primes diffère considérablement d’un État à l’autre.
De plus, l’absence de mandats pourrait également «augmenter» le coût des primes de santé et d’assurance maladie. Si une personne qui a un problème médical ne reçoit pas les soins de santé nécessaires parce qu’elle n’est pas couverte par son assurance, elle peut devenir plus malade et avoir besoin de services plus coûteux à l’avenir. Un exemple de ceci est le fait que les soins dentaires pour adultes ne sont pas l’un des avantages essentiels pour la santé prescrits par l’ACA, et les soins dentaires pour adultes ne doivent pas être couverts par Medicaid (certains États incluent des soins dentaires dans leurs programmes Medicaid). ‘t). Le manque d’accès à des soins dentaires abordables peut entraîner de graves complications à long terme.
Prestations de santé fédérales obligatoires La loi fédérale comprend un certain nombre de mandats liés à l’assurance: Avantages essentiels pour la santé de l’ACA (EHB).
La Loi sur les soins abordables a été un changement majeur en termes de prestations de santé obligatoires, créant un plancher universel en termes de prestations de santé essentielles qui doivent être inclus dans chaque nouveau plan de santé individuel et en petits groupes dans chaque État. L’obligation d’inclure les EHB s’applique à tous les régimes individuels et en petits groupes dont la date d’entrée en vigueur est le 1er janvier 2014 ou plus tard. La liste des EHB comprend:
les services ambulatoires (soins ambulatoires)
les services d’urgence
les hospitalisations (soins hospitaliers)
- les soins maternels et néonatals
- les services de santé mentale et de désintoxication
- les médicaments d’ordonnance
- les services et dispositifs de réadaptation et d’adaptation
- les services de laboratoire la gestion des soins et des maladies chroniques (certains soins préventifs spécifiques sont gratuits pour tous les nouveaux régimes, que le participant au régime ait respecté la franchise). Are Les services pédiatriques, y compris les soins buccodentaires et les soins de la vue (
- les soins dentaires et oculaires pour les adultes are ne sont pas tenus d’être couverts and, et les mandats pour les soins dentaires pédiatriques font l’objet d’une certaine souplesse).
- À l’exception des services de soins préventifs et d’hospitalisation, les EBH ne doivent pas nécessairement être couverts par des régimes collectifs de grande taille («grand groupe» signifie généralement les régimes offerts par les employeurs de plus de 50 employés). "comprend les employeurs ayant jusqu’à 100 employés).
- Cependant, les grands groupes ont tendance à être plutôt robustes. Et d’autres mandats (par exemple, l’exigence – décrite ci-dessous – que tous les régimes offerts par les employeurs ayant 15 employés ou plus couvrent les soins de maternité) s’appliquent au marché du grand groupe. Continuation COBRA continuation couverture
- COBRA fournit à certains anciens employés et à leurs personnes à charge le droit de continuer la couverture pour un maximum de 18 à 36 mois.
- Couverture des enfants adoptifsCertains régimes de santé doivent assurer une couverture aux enfants placés en famille pour adoption dans les mêmes conditions que celles applicables aux enfants naturels, que l’adoption soit définitive ou non. Avantages pour la santé mentaleSi un régime de soins de santé couvre les services de santé mentale, les plafonds annuels ou à vie doivent être égaux ou supérieurs aux limites des prestations médicales régulières.
Les séjours minimaux à l’hôpital pour les nouveau-nés et les mères En vertu de la loi de 1996 sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères, les plans de santé ne peuvent limiter les prestations pour la mère ou le nouveau-né. Chirurgie reconstructive après mastectomie
Un plan de santé doit fournir à quelqu’un qui reçoit des avantages liés à une mastectomie une couverture pour la reconstruction du sein sur lequel une mastectomie a été effectuée.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Les personnes handicapées et non handicapées doivent bénéficier des mêmes avantages en ce qui concerne les primes, les franchises, les limites de couverture et les périodes d’attente préexistantes.
Loi sur le congé familial et médical (FMLA)
Oblige un employeur à maintenir sa couverture santé pendant la durée d’un congé FMLA.
Loi uniforme sur les droits en matière d’emploi et de réemploi (USERRA)
Donne à l’employé le droit de poursuivre sa couverture santé en vertu des plans de santé de l’employeur lorsqu’il est absent du travail en raison du service dans les services en uniforme.
Loi sur la discrimination fondée sur la grossesse
Les régimes d’assurance-maladie gérés par les employeurs qui comptent 15 employés ou plus doivent offrir le même niveau de couverture pour la grossesse que pour les autres affections.
Prestations de santé obligatoires de l’État
Les États diffèrent grandement quant au nombre et au type de prestations obligatoires, mais dans les 50 États, environ 2 000 mandats de prestations ont été mis en place au cours des 30 dernières années.
Vous pouvez trouver des informations sur les mandats des États individuels à partir de plusieurs sources:
département de l’assurance de votre état, auquel vous pouvez accéder sur le site de l’Association nationale des commissaires d’assurance
La Conférence nationale des législatures d’État (NCSL)
La compilation des faits d’état de santé de la Kaiser Family Foundation
Dans le cadre de l’ACA, tous les nouveaux plans individuels et collectifs dans tous les états doivent inclure la couverture des EHB, doivent avoir des réseaux de prestataires adéquats et doivent couvrir les conditions préexistantes et être délivré sans tenir compte des antécédents médicaux.
C’est la norme minimale à laquelle les plans doivent adhérer, mais les États peuvent aller au-delà des exigences de l’ACA. Certains exemples de mandats de prestations supplémentaires spécifiques à l’État sont la couverture de l’infertilité, la couverture de l’autisme et la limitation des frais non remboursés pour les ordonnances.
Mais il existe des règles qui obligent les États – plutôt que les assureurs – à couvrir le coût des mandats de prestations qui vont au-delà des exigences de l’ACA, ce qui signifie que certains États ont choisi d’appliquer de nouveaux mandats uniquement aux grands groupes. Cependant, les régimes auto-assurés sont régis par les règles fédérales plutôt que par la surveillance de l’État, de sorte qu’ils ne sont pas soumis aux nouvelles exigences imposées par les États, la majorité des très grands régimes collectifs étant auto-assurés.
