Lorsqu’une personne est atteinte d’embolie pulmonaire aiguë, le traitement approprié dépend de la stabilité ou de l’instabilité de son état cardiovasculaire.
Pour les personnes relativement stables
La plupart des personnes ayant reçu un diagnostic d’embolie pulmonaire sont raisonnablement stables du point de vue cardiovasculaire. Autrement dit, ils sont conscients et alertes, et leur tension artérielle n’est pas dangereusement basse.
Pour ces personnes, le traitement par des anticoagulants (anticoagulants) est habituellement débuté immédiatement. Un traitement précoce réduit considérablement le risque de mourir d’une embolie pulmonaire récidivante.
10 premiers jours
Pendant les 10 premiers jours après l’apparition de l’embolie pulmonaire, le traitement consiste en l’un des médicaments anticoagulants suivants: he Héparine de bas poids moléculaire (LMW), telle que Lovenox ou Fragmin. Ce sont des dérivés purifiés de l’héparine qui peuvent être administrés par injection cutanée plutôt que par voie intraveineuse.
- Le fondaparinux, un autre médicament semblable à l’héparine administré par voie sous-cutanée. He Héparine non fractionnée, héparine «démodée» administrée par voie intraveineuse.
- Le rivaroxiban (Xarelto) ou l’apixaban (Eliquis), deux des «nouveaux anticoagulants oraux» (NOAC) qui sont des substituts oraux de Coumadin. Ces deux médicaments NOAC sont les seuls actuellement approuvés pour le traitement aigu d’un embole pulmonaire.
- Tous ces médicaments agissent en inhibant les facteurs de la coagulation, des protéines dans le sang qui favorisent la thrombose.
- Aujourd’hui, la plupart des médecins utilisent le rivaroxiban ou l’apixaban pendant les 10 premiers jours de traitement chez les personnes qui peuvent prendre des médicaments par voie orale. Sinon, l’héparine LMW est la plus couramment utilisée.
10 jours à 3 mois
Après les 10 premiers jours de traitement, le traitement est sélectionné pour une thérapie à plus long terme. Dans la plupart des cas, ce traitement à long terme est poursuivi pendant au moins trois mois et, dans certains cas, jusqu’à un an.
Ce traitement à plus long terme consiste presque toujours en l’un ou l’autre des médicaments NOAC. Pour cette phase de traitement (c’est-à-dire après les 10 premiers jours), les médicaments NOAC dabigatran (Pradaxa) et edoxaban (Savaysa) sont également approuvés, en plus du rivaroxiban et de l’apixaban. En outre, Coumadin reste une option pour ce traitement à long terme.
Traitement illimité
Chez certaines personnes, un traitement anticoagulant à long terme doit être utilisé indéfiniment après une embolie pulmonaire, peut-être pour le reste de leur vie. Généralement, il s’agit de personnes appartenant à l’une des deux catégories suivantes:
Les personnes qui ont eu un embole pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde grave sans cause provocatrice identifiable.
Les personnes chez qui la cause provocante est susceptible d’être chronique, comme un cancer actif, ou une prédisposition génétique à la coagulation sanguine anormale.
- Si les anticoagulants ne peuvent pas être utilisés
- Chez certaines personnes, les anticoagulants ne sont pas une option. Cela peut être dû au fait que le risque de saignement excessif est trop élevé ou qu’ils peuvent avoir eu une embolie pulmonaire récurrente malgré un traitement anticoagulant adéquat.
Chez ces personnes, un filtre de veine cave doit être utilisé. Un filtre de la veine cave est un dispositif qui est placé dans la veine cave inférieure (la veine principale qui recueille le sang des extrémités inférieures et le livre au cœur) par une procédure de cathétérisme.
Ces filtres «piègent» les caillots sanguins qui se sont détachés et les empêchent d’atteindre la circulation pulmonaire.
Les filtres de la veine cave peuvent être très efficaces, mais ils ne sont pas préférés aux médicaments anticoagulants en raison des risques liés à leur utilisation. Ceux-ci comprennent une thrombose sur le site du filtre (qui peut conduire à une embolie pulmonaire récidivante), un saignement, une migration du filtre vers le cœur et une érosion du filtre.
Beaucoup de filtres de veine cave modernes peuvent être récupérés du corps par une seconde procédure de cathétérisme s’ils ne sont plus nécessaires.
Pour les personnes instables
Pour certaines personnes, un embole pulmonaire est une catastrophe cardiovasculaire.
Chez ces personnes, l’embole est assez gros pour provoquer une obstruction majeure du flux sanguin vers les poumons, ce qui conduit à un collapsus cardiovasculaire. Ces personnes présentent généralement une tachycardie extrême (fréquence cardiaque rapide) et une pression artérielle basse, une peau pâle et suintante et une conscience altérée.
Dans ces cas, une simple thérapie anticoagulante, qui agit principalement en stabilisant les caillots sanguins et en empêchant la coagulation, n’est pas suffisante. Au lieu de cela, quelque chose doit être fait pour briser l’embolie qui a déjà eu lieu, et rétablir la circulation pulmonaire.
Thérapie thrombolytique ("Clot Busters")
Avec la thérapie thrombolytique, des médicaments intraveineux sont administrés pour "lyser" (dissocier) les caillots qui se sont déjà formés. En brisant un gros caillot de sang (ou caillots) dans l’artère pulmonaire, ils peuvent restaurer la circulation d’une personne.
Ces médicaments (également connus sous le nom de médicaments fibrinolytiques parce qu’ils agissent en perturbant la fibrine dans les caillots) comportent un risque important de complications hémorragiques, de sorte qu’ils ne sont utilisés que lorsqu’un embol pulmonaire est immédiatement menaçant pour la vie. Les agents thrombolytiques le plus souvent utilisés pour une embolie pulmonaire grave sont l’alteplase, la streptokinase et l’urokinase.
Embolectomie
Si le traitement thrombolytique ne peut être utilisé parce que le risque de saignement excessif est jugé trop élevé, on peut tenter une embolectomie. Une procédure d’embolectomie tente de briser mécaniquement un gros caillot dans l’artère pulmonaire, soit par une intervention chirurgicale ou par une procédure de cathéter.
Le choix entre l’embolectomie par cathéter ou l’embolectomie chirurgicale dépend généralement de la disponibilité de médecins ayant l’expérience de l’une ou l’autre de ces procédures, mais en général, l’embolectomie par cathéter est préférable car elle peut généralement être réalisée plus rapidement.
Cependant, une procédure d’embolectomie de l’un ou l’autre type comporte toujours des risques majeurs, y compris la rupture de l’artère pulmonaire, avec une tamponnade cardiaque et une hémoptysie potentiellement mortelle (saignement dans les voies respiratoires). Ainsi, l’embolectomie est habituellement pratiquée uniquement chez les personnes jugées extrêmement instables et qui présentent un risque de décès très élevé sans traitement efficace immédiat.
