Quelle est la différence entre un co-paiement et une coassurance? CopLa copay et la coassurance aident les compagnies d’assurance maladie à économiser de l’argent (et donc à réduire vos primes) en vous rendant responsable d’une partie de vos factures de soins de santé. Les deux sont des formes de partage des coûts, ce qui signifie que vous payez une partie du coût de vos soins et que la compagnie d’assurance maladie paie une partie du coût de vos soins.La différence entre copay et coassurance est
comment la part du coût est répartie entre vous et votre compagnie d’assurance maladie, y compris combien de fois vous devez payer.
- le montant du risque financier auquel vous êtes exposé.
- Fonctionnement d’un copay
Un copayment est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un type particulier de service de soins de santé. Par exemple, vous pourriez avoir un copay de 40 $ pour voir un médecin de soins primaires et un copay de 20 $ pour remplir une ordonnance. Tant que vous restez en réseau et que vous remplissez toutes les conditions d’autorisation préalable de votre régime, vous payez le montant de copay, votre compagnie d’assurance maladie paie le reste de la facture, et c’est la fin de celui-ci. Votre quote-part pour ce service particulier ne change pas, peu importe combien le médecin facture, ou combien coûte l’ordonnance (bien que les médicaments plus chers ont tendance à être plus élevés copay niveaux, et les médicaments les plus chers ont souvent la coassurance à la place, que nous ‘ J’en discuterai dans une minute).
Contrairement à une franchise qui n’est payée qu’une fois par an (ou une fois par période de prestations, si vous êtes inscrit à l’assurance-maladie), vous payez le copay chaque fois que vous utilisez ce type de service de santé. Donc, si vous avez une copay de 40 $ pour les visites chez le médecin et que vous voyez le médecin trois fois pour votre entorse à la cheville, vous devrez payer 40 $ par visite, pour un total de 120 $.
Comment Coinsurance fonctionne
Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût d’un service de soins de santé, généralement après que vous ayez atteint votre franchise, et vous devez seulement continuer à payer la coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le maximum de votre régime. pour l’année. Votre compagnie d’assurance maladie paie le reste du coût. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20% pour l’hospitalisation, cela signifie que vous payez 20% du coût de l’hospitalisation et que votre assureur maladie paie les 80% restants.
Comme les compagnies d’assurance maladie négocient des tarifs réduits auprès de leurs fournisseurs en réseau, vous payez la coassurance
sur le taux réduit . Par exemple, si vous avez besoin d’une IRM, l’installation d’IRM peut avoir un taux standard de 600 $. Mais, puisque votre compagnie d’assurance maladie a négocié un taux réduit de 300 $, votre coût de coassurance serait de 20% du taux d’actualisation de 300 $, ou 60 $. La facturation de la coassurance sur le plein tarif plutôt que sur le taux réduit est une erreur de facturation courante qui vous coûtera plus que ce que vous devriez payer. Si votre régime utilise la coassurance, vous devez vous assurer que la facture est envoyée en premier lieu à votre compagnie d’assurance maladie pour les ajustements applicables, puis que votre part vous est facturée (au lieu de payer votre pourcentage à l’avance) de service).Comment calculer votre paiement de Coinsurance Plan de santé.
- Avantages et inconvénients de Copay contre Coinsurance
L’avantage d’un copay est qu’il n’y a pas de surprise à propos de combien vous coûtera un service. Si votre copay est de 40 $ pour voir le médecin, vous savez exactement combien vous devez avant même de prendre rendez-vous. D’un autre côté, si le service coûte moins cher que le copay, vous devez toujours payer le copay complet (cela peut parfois être le cas pour les médicaments génériques, qui peuvent avoir un coût de vente si bas que la couverture de votre plan de santé les médicaments pourraient être plus élevés que le coût de détail des médicaments).
Si vous consultez fréquemment le médecin ou remplissez beaucoup d’ordonnances, les copaiements peuvent s’accumuler rapidement.
La coassurance est plus risquée pour vous puisque vous ne saurez pas exactement combien vous devrez jusqu’à ce que le service soit effectué. Par exemple, vous pourriez obtenir une estimation de 6000 $ pour votre chirurgie à venir. Puisque vous avez une coassurance de 20%, votre part du coût devrait être de 1200 $. Mais, que se passe-t-il si le chirurgien rencontre un problème inattendu au cours de la chirurgie et qu’il doit aussi y remédier? Votre facture d’opération pourrait atteindre 10 000 $ plutôt que l’estimation initiale de 6 000 $. Puisque votre coassurance est de 20% du coût, vous devez maintenant 2 000 $ au lieu des 1 200 $ que vous aviez prévus (le maximum déboursé de votre régime de santé plafonnera le montant que vous devez payer au cours d’une année donnée, donc ce n’est pas un risque illimité).
Les compagnies d’assurance aiment la coassurance parce qu’elles savent que vous devrez assumer une part plus importante du coût des soins coûteux dans le cadre d’une coassurance que si vous payiez une simple cotisation. Ils espèrent que cela vous motivera à vous assurer que vous avez vraiment besoin de ce test ou de cette procédure onéreuse puisque votre part du coût peut être très élevée, même si ce n’est que 20 ou 30% de la facture. Quand la franchise s’applique-t-elle?
La plupart des régimes d’assurance-maladie ont une franchise qui doit être respectée avant le partage de la coassurance. Cela signifie que vous paierez 100 pour cent du coût négocié du régime pour votre traitement médical jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise, et ensuite Le partage de coassurance s’appliquera jusqu’à ce que vous atteigniez le maximum de vos menues dépenses pour l’année. Donc, si votre plan comporte une franchise de 1 000 $ et une coassurance de 80/20, vous paierez les premiers 1 000 $ pour les services qui s’appliquent à la franchise (qui n’inclut généralement pas les services pour lesquels une quote-part s’applique). de payer 20 pour cent de vos coûts ultérieurs, avec la compagnie d’assurance à payer 80 pour cent. Il continuera comme ça jusqu’à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche. Si et quand cela arrive, la compagnie d’assurance commencera à payer 100 pour cent de vos coûts couverts pour le reste de l’année.
Habituellement, les copies s’appliquent dès le début, même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise, car elles ont tendance à s’appliquer aux services qui sont distincts de la franchise. Ainsi, votre plan pourrait avoir une franchise et une coassurance qui s’applique aux soins aux patients hospitalisés, mais les copays qui s’appliquent aux visites de bureau et les prescriptions.
Cependant, certains plans sont conçus de sorte que vous devez d’abord respecter la franchise, puis vous commencez à avoir des copays pour certains services. Ainsi, votre plan pourrait appliquer tous les frais (sauf les soins préventifs) à votre franchise, et avez-vous les payer en entier jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise. À ce stade, le plan pourrait commencer à avoir un copay 30 $ pour les visites de bureau. Avec un plan comme celui-là, vous paieriez le plein prix pour une visite de bureau avant que vous atteigniez la franchise (et le montant que vous payez compteriez vers la franchise), mais alors vous paieriez 30 $ pour une visite de bureau après avoir rencontré le déductibles, et votre compagnie d’assurance paierait le reste du coût de cette visite. Il y a beaucoup de variation d’un régime de soins de santé à l’autre, alors lisez les petits caractères sur votre plan pour comprendre le fonctionnement de votre franchise: De combien s’agit-il? qu’est-ce qui compte pour cela? Avez-vous des copays pour certains services avant de rencontrer la franchise? Est-ce que votre plan commence à offrir des copays après avoir respecté la franchise? Ce sont toutes des questions que vous voudrez comprendre avant de devoir utiliser votre couverture. Comment un copay et une césurance sont-ils utilisés ensemble Vous n’avez pas à payer un copay et une coassurance sur le même service de santé. Par exemple, il serait inhabituel de payer une quote-part de 40 $ pour la visite d’un cabinet médical, puis de payer une coassurance de 20% du coût de cette même visite. Cependant, il n’est pas «illégal» pour les assureurs-maladie d’exiger cela. Lisez attentivement le sommaire des avantages lorsque vous choisissez un régime d’assurance-maladie, de sorte que vous sachiez si un régime d’assurance-maladie exige cette double forme de partage des coûts. Vous pourriez finir par payer simultanément une quote-part et une coassurance pour différentes parties d’un service de santé complexe. Voici comment cela pourrait fonctionner: Disons que vous avez un copay 50 $ pour les visites chez le médecin pendant que vous êtes à l’hôpital et une coassurance de 30 pour cent pour l’hospitalisation. Si le médecin vous rend visite quatre fois à l’hôpital, vous devrez payer une copay de 50 $ pour chacune de ces visites, soit un total de 200 $ de frais de copay. Vous devrez également à l’hôpital un paiement de 30% pour la coassurance pour votre part de la facture de l’hôpital. Il peut sembler que vous êtes invité à payer à la fois un copay et coassurance pour le même séjour à l’hôpital. Mais, vous payez vraiment un copay pour les services du docteur, et la coassurance pour les services de l’hôpital, qui sont facturés séparément.
De même, si vous avez un bureau visite copay, il ne couvre généralement la visite de bureau lui-même. Si votre médecin prélève du sang au cours de la visite et l’envoie à un laboratoire, vous pourriez finir par recevoir une facture pour le travail de laboratoire, distincte de la copay que vous avez payée pour voir le médecin. Vous pourriez avoir à payer le coût total du travail de laboratoire (si vous n’avez pas encore atteint votre franchise) ou vous pourriez devoir payer un pourcentage du coût (c.-à-d. Coassurance) si vous avez déjà atteint votre franchise. Mais de toute façon, cela va probablement être en plus de la copay que vous avez payé pour la visite de bureau.
Certains régimes de santé ont des copay qui s’appliquent dans certaines situations, mais qui sont supprimés dans d’autres. Un exemple courant est celui des copay qui s’appliquent aux visites aux urgences mais qui sont annulés si vous finissez par être admis à l’hôpital. Dans le cadre de ce type de régime, une visite à l’urgence qui n’entraîne pas d’admission à l’hôpital pourrait coûter 100 $. Mais si la situation est suffisamment grave pour que vous finissiez par être hospitalisé, vous n’auriez pas à payer la copai de 100 $, mais vous devrez plutôt payer votre franchise et coassurance (pour la visite complète à l’hôpital, y compris votre séjour aux urgences et votre temps en tant que patient admis), jusqu’au maximum de votre poche.
Copays et coassurance pour les médicaments sur ordonnance
La différence entre copay et coassurance peut être particulièrement déroutante avec la couverture des médicaments sur ordonnance. La plupart des assureurs de santé ont un formulaire de médicaments qui vous indique quels médicaments sont couverts par le plan de santé et quel type de partage des coûts est requis. Le formulaire place les médicaments dans différentes catégories de prix, ou niveaux, et nécessite un arrangement de partage des coûts différent pour chaque palier.
Par exemple, le niveau le plus bas pourrait être les médicaments génériques et les médicaments courants, plus anciens et bon marché. Ce niveau pourrait exiger une copay de 15 $ pour un approvisionnement de 90 jours d’un médicament. Le deuxième niveau pourrait être des médicaments de marque plus coûteux et nécessiter une copay de 35 $ pour un approvisionnement de 90 jours. Mais le niveau supérieur (sur la plupart des plans de santé, soit le niveau 4 ou 5, mais certains régimes de santé décomposent les médicaments en six niveaux) pourrait être des médicaments spécialisés très coûteux qui coûtent des milliers de dollars par dose. Pour ce niveau, le plan de santé peut abandonner le partage des coûts copay utilisé sur les niveaux inférieurs et passer à une coassurance de 20 à 50%. La coassurance sur les médicaments les plus coûteux permet à l’assureur de limiter son risque financier en transférant une plus grande part du coût du médicament sur vous. Cela peut être déroutant puisque la plupart de vos ordonnances exigeront une quote-part fixe, mais les ordonnances les plus coûteuses, les médicaments de haut niveau, exigeront un pourcentage de coassurance plutôt qu’un copay. Si vous êtes dans cette situation et que vous êtes confronté à la possibilité de devoir payer des milliers de dollars par mois pour des médicaments spécialisés, vous serez heureux de savoir qu’une fois que vous aurez atteint le maximum de votre plan pour l’année, Votre plan de santé commencera à payer 100 pour cent du coût des médicaments pour le reste de l’année. À moins que votre régime ne soit grand-mère ou bénéficiant de droits acquis, le maximum ne peut dépasser 7 350 $ en 2018 (ces limites s’appliquent à une personne seule, si plus d’une personne a besoin de soins médicaux, la limite combinée est deux fois plus élevée ). La coassurance contre copay peut être déroutante, mais comprendre la différence entre copay et coassurance signifie que vous êtes mieux équipé pour choisir un plan de santé qui répond à vos attentes, budget pour les frais médicaux, et attraper les erreurs dans vos factures médicales.
