Quand il s’agit de prendre soin des enfants, Medicaid définit ce qu’il faut pour les garder en bonne santé. En 1967, le gouvernement fédéral a mis en place le programme Dépistage précoce et périodique, diagnostic et traitement (EPSDT), avec les effets suivants:
- Dépistage précoce et périodique: Chaque enfant a accès à des soins préventifs et de soin qui se déroulent selon un calendrier établi. L’objectif est de détecter rapidement les problèmes afin qu’ils puissent être corrigés plus tôt. Les services comprennent, mais sans s’y limiter, les soins dentaires, les tests d’audition, les immunisations, le dépistage du plomb, les services de santé mentale et le dépistage de la vision
- Diagnostic: Pour tout test de dépistage limite ou positif, EPSDT exige que Medicaid effectue des tests supplémentaires pour confirmer un diagnostic.
- Traitement: Pour tout diagnostic confirmé, EPSDT exige que l’État paie pour le traitement nécessaire, même si cette prestation ne serait normalement pas couverte par Medicaid.
L’EPSDT est un avantage obligatoire qui place les soins préventifs et de bien-être au premier plan pour les enfants. Il est de la responsabilité de chaque État de fournir cet avantage aux enfants et aux adolescents inscrits dans le programme Medicaid jusqu’à l’âge de 21 ans. Les États peuvent également choisir de l’utiliser comme norme de soins pour les enfants inscrits dans leur programme d’assurance santé pour enfants (CHIP). Certains États, cependant, utilisent une norme différente pour le programme CHIP.
Ce que vous devez savoir sur le formulaire 416 de la CMS
Les États signalent leur participation et leur conformité à l’EPSDT en remplissant un formulaire appelé le formulaire 416 de la CMS chaque année.
Le formulaire répartit la population de Medicaid en différents groupes d’âge et demande ensuite combien de ces enfants ont reçu un dépistage ou un traitement particulier cette année-là.
Le formulaire 416 de la CMS permet au gouvernement fédéral de suivre le rendement de chaque État. L’information pourrait être utilisée pour voir où (ou si) les États sont à la traîne et pourrait être une occasion de les guider vers des améliorations dans la fourniture des soins nécessaires.
Le problème est que les données sont collectées mais pas exploitées à leur potentiel.
Lorsque les États ne remplissent pas le formulaire 416 de la CMS ou lorsqu’ils ne satisfont pas aux normes EPSDT, ils ne sont pas pénalisés par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS).
L’amélioration de l’EPSDT ne se produit pas parce que le gouvernement fédéral applique ses lois. L’amélioration vient parce que les gens se lèvent pour eux-mêmes. Un certain nombre de recours collectifs ont été intentés contre différents États pour exiger les soins qui leur avaient été promis. Bien que les domaines de l’EPSDT soient insuffisants, les soins dentaires, le dépistage du plomb et les services de santé mentale sont ceux où les mesures les plus légales ont été prises.
Où l’EPSDT échoue dans les soins dentaires
Une bouche saine est essentielle au maintien d’une bonne nutrition et d’un bien-être psychologique. Malheureusement, les abcès dentaires sont l’un des problèmes les plus courants auxquels les enfants sont confrontés.
En 2014, seulement 48 pour cent des enfants éligibles sur Medicaid ont reçu des soins dentaires préventifs et quand un problème a été identifié, seulement 22 pour cent ont reçu un traitement pour cette condition.
Même lorsque vous regardez le meilleur du meilleur, avec tous les états et le District de Columbia rapportant, seulement 13 États-Arkansas, Colorado, Connecticut, District de Columbia, Géorgie, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Caroline du Sud, Texas , Au Vermont et à Washington – se situaient à un taux modeste de 51 à 62% pour les services dentaires préventifs.
Quand il s’agit de traitement, les chiffres sont encore moins impressionnants. L’Arkansas, le Colorado, le Connecticut, l’Idaho, le Massachusetts, le Mississippi, le New Jersey, le Nouveau-Mexique, l’Oklahoma, le Texas, la Virginie, l’État de Washington et la Virginie occidentale sont les plus performants.
Où l’EPSDT échoue dans le dépistage du plomb
L’exposition au plomb peut entraîner de graves conséquences pour la santé, allant de l’anémie aux troubles comportementaux et neurologiques. EPSDT exige que les enfants inscrits dans Medicaid soient testés pour le plomb dans leur sang à 12 mois et 24 mois.
Malheureusement, après la fin du financement fédéral pour le programme de prévention de l’intoxication au plomb et aux foyers sains du Centre for Disease Control en 2012, moins d’États ont fourni les données demandées au gouvernement.
Les données de Medicaid pour 2015 montrent que seulement 38 pour cent des enfants ont été testés pour les niveaux de plomb dans le sang comme requis par le mandat EPSDT.
Le Comité national pour l’assurance qualité (NCQA), une organisation à but non lucratif, a publié des données estimant que seulement 66 pour cent des enfants de 2 ans inscrits dans Medicaid ont été testés pour les niveaux de plomb au cours des 2 dernières années.
Lorsque l’EPSDT échoue dans les services de santé mentale
Lorsqu’un enfant de 6 à 20 ans a été hospitalisé pour une maladie mentale, l’accès à des services de santé comportementale et mentale continus est essentiel. EPSDT exige que ces enfants soient vus dans le suivi dans les 7 jours de leur sortie de l’hôpital.
Pour 2014, en moyenne, seulement 44% des enfants ont été suivis dans les 7 jours et 65% dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour une maladie mentale.
Les États qui se classent en tête de la catégorie pour le suivi de 7 jours entre 62 et 76% comprennent l’Iowa, le Kansas, le Maine, le Massachusetts, le Nevada, New York, l’Oregon, le Rhode Island et le Vermont. Suivi de 30 jours, échangez Iowa pour l’Indiana. Ce dernier groupe a réalisé entre 78 et 91%.
De nombreux médicaments, en particulier les stimulants, utilisés pour traiter le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention ont des effets secondaires. L’EPSDT exige que les enfants auxquels ces médicaments sont prescrits soient vus dans les 30 jours suivant le début du traitement (phase d’initiation) et qu’ils soient ensuite vus deux fois au cours des neuf mois suivants (phase de continuation et d’entretien).
En 2014, les États ont obtenu en moyenne un taux de réussite de 44% pour la phase d’initiation et de 57% pour la phase de continuation et de maintenance.
Pour la phase d’initiation, l’Arkansas, le Connecticut, le Maine, New York, l’Ohio, l’Oklahoma, l’Oregon, le Rhode Island et le Vermont ont enregistré des taux de réussite de 63 à 84%. Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont et Virginie Occidentale.
L’avenir de Medicaid
EPSDT est déjà en difficulté. Les États ne parviennent pas à fournir les soins dont les enfants issus de familles à faible revenu ont besoin et méritent, et le gouvernement fédéral n’a pas encore pris de mesures.
Il semble que cette tendance est peu susceptible de s’améliorer de sitôt.
L’administration Trump a un financement fédéral pour Medicaid dans son collimateur. Le projet de loi américain sur la santé, tel qu’il a été nommé à la Chambre des représentants américaine, aurait réduit le financement fédéral à Medicaid de 800 milliards de dollars sur 10 ans, affectant la capacité d’un État non seulement à fournir des prestations EPSDT, mais également des prestations Medicaid. Bien que cette loi, appelée plus tard la loi Better Care Reconciliation, n’ait pas réussi à voter au Sénat, elle établit un précédent pour le retrait de Medicaid. Une autre loi peut être proposée à sa place.
Cela laisse les Américains à se débrouiller seuls. Les recours collectifs ont obligé les États à faire la bonne chose. Voici quelques-unes des poursuites les plus importantes qui sont intervenues ces dernières années.
- Emily Q contre Bonta (Californie)
- Florida Pediatric Society / Le chapitre de la Floride de l’American Academy of Pediatrics v. Levine (Floride)
- G.D. vs Riley (Ohio)
- N.B. vs Norwood (Illinois)
- Salazar contre le District de Columbia (District de Columbia)
Avec le financement de Medicaid à risque, attendez plus de recours collectifs dans l’avenir.
Un mot de très bon cœur
Le gouvernement fédéral a établi le mandat de l’EPSDT pour assurer que les enfants sur Medicaid reçoivent des soins préventifs de qualité essentiels. Cependant, il y a peu de choses qui sont faites pour s’assurer que les États respectent cette promesse. Si votre enfant se voit refuser des soins en vertu de Medicaid, portez cela à l’attention du ministère de la Santé de votre état. Si vous continuez à trouver des lacunes, il peut être dans votre intérêt de voir s’il existe un recours collectif dans votre état pour résoudre le problème.
