Qu’est-ce que cela signifie quand les soins de santé sont «exclus de la franchise» ou «non soumis à la franchise»? C’est une question que certains lecteurs ont eu en réponse à une récente analyse du Fonds du Commonwealth sur les plans de santé vendus dans les États qui utilisent Healthcare.gov.
Il est facile de voir à quel point cela peut être déroutant, car «exclu» est aussi un mot utilisé pour décrire des services qui ne sont pas du tout couverts par un régime de santé (par exemple, le traitement de l’infertilité dans les États qui n’en ont pas besoin) ).
"Non soumis à la franchise" = vous payez moins
Mais quand un service n’est pas soumis à la franchise, cela signifie que vous avez réellement une meilleure couverture pour ce service. L’alternative est que le service soit soumis à la franchise, ce qui signifie que vous paieriez le plein prix à moins que vous ayez déjà atteint votre franchise pour l’année. Pour clarifier, «prix total» signifie que la réduction négociée par le réseau est appliquée. Donc, si les frais habituels d’un spécialiste sont de 250 $, mais que votre compagnie d’assurance-maladie a négocié un taux de 150 $, le «plein tarif» signifierait que vous paierez 150 $. Pour comprendre tout cela, il est important de comprendre la terminologie utilisée pour décrire les plans de santé. Copay n’est pas la même chose que la coassurance. La franchise n’est pas la même chose que le montant maximum déboursé (qui peut atteindre 6 850 $ pour une seule personne en 2016 et jusqu’à 7 150 $ en 2017). Les primes ne sont pas prises en compte dans vos frais (bien que vous devriez les inclure lorsque vous faites des calculs pour comparer les plans).
Il est également important de comprendre les avantages essentiels pour la santé abordables, qui sont couverts par tous les plans de santé individuels et en petits groupes avec des dates d’entrée en vigueur Janvier 2014 ou plus tard. Si vous bénéficiez d’une couverture dans le cadre d’un petit groupe ou d’un régime individuel sans droits acquis ou grand-mère, un traitement couvert par l’un des avantages essentiels pour la santé est couvert par votre régime.
Mais "couvert" signifie simplement que les avantages de votre plan de santé s’appliquent. La façon dont ces prestations fonctionnent dépend de la conception de votre régime:
Vous pourriez ne rien payer du tout (ce sera le cas pour les soins préventifs).
Ou vous pourriez avoir à payer un copay (un forfait qui est prédéfini par votre plan – peut-être 25 $ ou 50 $ ou 100 $, selon le traitement en question).
- Ou vous pourriez avoir à payer le plein prix pour le traitement (si vous n’avez pas encore atteint votre franchise).
- Ou vous pourriez avoir à payer un pourcentage du coût (coassurance).
- Toutes ces options sont considérées comme "couvertes". Certains régimes de soins de santé sont créatifs quant à la façon dont ils conçoivent leur couverture (p. Ex., Un régime sans franchise, mais une copay de 5 000 $ pour l’hospitalisation). Mais quel que soit le mode de conception de votre régime, le montant total que vous payez pour les services couverts tout au long de l’année sera pris en compte dans le calcul de votre maximum. Il peut s’agir de n’importe quelle combinaison de copay, de franchise et de coassurance, mais une fois que vous avez atteint le maximum annuel, votre régime d’assurance-maladie paiera 100% des services couverts pour le reste de l’année (notez que si vous passer à un plan différent au milieu de l’année, votre maximum déboursé commence avec ce plan).
- Copays = coût moins élevé au moment du service
Si votre régime de soins de santé offre une gamme de services couverts mais non soumis à la franchise, cela signifie que vous paierez moins pour ces soins que si vous étiez soumis au régime. déductible. Si elle était assujettie à la franchise, vous paieriez le plein prix pour le service, en supposant que vous n’aviez pas déjà atteint votre franchise (si vous aviez déjà atteint votre franchise, vous paieriez soit un pourcentage du coût – coassurance – ou rien du tout, si vous aviez déjà rencontré votre maximum de déboursés). Mais si le service n’est pas soumis à la franchise, vous serez généralement responsable d’un copay prédéterminé au lieu du prix total. Notez que certains services – comme les soins préventifs et certains médicaments génériques – ne sont pas assujettis à la franchise ou à une copay, ce qui signifie que vous n’avez rien à payer pour ces soins (tous les régimes sans droits acquis doivent: couvrir les soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie que le patient ne paie rien pour ces soins – il est couvert par les primes payées pour l’achat du régime).
Un exemple vaut 1 000 mots
Supposons que votre régime d’assurance-maladie ait 35 $ de copay pour consulter un médecin de soins primaires, mais compte les visites de spécialistes vers la franchise. Vous avez une franchise de 3 000 $ et un maximum de 4 000 $ de déboursés. Et le taux négocié par réseau du spécialiste avec votre compagnie d’assurance santé est de 165 $.
Disons que vous avez trois visites à votre PCP au cours de l’année, et deux visites à un spécialiste. Votre coût total pour les visites PCP est de 105 $, et votre coût total pour les visites de spécialistes est de 330 $, puisque vous payez le plein tarif.
À ce stade, vous avez payé 330 $ pour votre franchise, et vous avez payé 435 $ pour votre maximum déboursé. (330 $ plus 105 $).
Maintenant, disons que vous êtes dans un accident avant la fin de l’année et que vous vous retrouvez à l’hôpital pendant une semaine. Les frais d’hospitalisation s’appliquent à la franchise, et votre régime paie 80% après que vous ayez payé la franchise jusqu’à ce que vous ayez atteint votre maximum de débours.
Pour le séjour à l’hôpital, vous devrez débourser 2 670 $ en frais déductibles (3 000 $ moins les 330 $ que vous avez déjà payés pour des visites chez un spécialiste). Ensuite, vous devrez payer 20% des frais restants jusqu’à ce que le montant total que vous avez payé pour l’année a atteint 4 000 $. Puisque vous avez payé ces trois coptes de PCP totalisant 105 $, vous n’auriez qu’à payer 895 $ de frais de coassurance pour le séjour à l’hôpital afin d’obtenir le maximum de débours.
Voici comment les maths allaient se résumer: 330 330 $ + 2 670 $ = 3 000 $ déductibles
105 $ (copay) + 895 $ (coassurance) = 1 000 $ de plus pour l’année
3 000 $ + 1 000 $ (déductible plus tous les autres frais remboursables) = 4 000 $
4 000 $ est le maximum déboursé de votre régime, ce qui signifie que tous les autres services couverts pour le reste de l’année seront couverts intégralement par votre régime d’assurance-maladie, en supposant que vous restiez avec le même plan pour le reste de l’année.
Si votre régime de soins de santé avait soumis la franchise à la PPC, vous auriez payé le plein prix pour ces frais (disons 115 $ chacun). Dans ce cas, vous auriez eu jusqu’à 675 $ en frais applicables à la franchise avant votre séjour à l’hôpital (345 $ pour les visites du PCP, plus 330 $ pour les visites de spécialistes). Vous auriez encore eu les mêmes frais de 4 000 $ après le séjour à l’hôpital.
- Mais si l’accident n’avait pas eu lieu et que vous ne vous étiez pas retrouvé à l’hôpital, vos coûts totaux pour l’année auraient été plus élevés avec les visites du PPC assujetties à la franchise (675 $ au lieu de 435 $). Si vous atteignez votre maximum de dépenses pour l’année, cela n’aura aucune incidence sur l’un ou l’autre. Mais si vous ne répondez pas à votre maximum, vous paierez généralement moins lorsque vous prévoyez des services qui ne sont pas assujettis à la franchise.
- Résumé
- Ne paniquez pas lorsque vous découvrez que les services ne sont pas soumis à la franchise. Tant qu’ils sont couverts par votre régime, cela signifie simplement que vous paierez moins pour ces services que si vous étiez assujettis à la franchise.
- Si vous avez une maladie grave et chronique qui nécessite un traitement médical approfondi, il y a de fortes chances que vous atteigniez votre maximum de dépenses personnelles pour l’année, peu importe la conception du régime, et vous constaterez probablement qu’un Un plan avec un maximum de déboursés plus bas vous sera bénéfique, malgré le fait que cela aura une prime plus élevée.
Mais si vous êtes en bonne santé et que vous ne finissez pas par toucher vos maximums – ou même la franchise – des prestations qui ne sont pas assujetties à la franchise signifient simplement que votre compagnie d’assurance-maladie commencera à payer pour un une partie de vos soins plus tôt que si tous les services étaient assujettis à la franchise (car cela signifierait que vous devrez payer le plein prix jusqu’à ce que la franchise soit respectée – ce qui pourrait ne pas arriver du tout au cours d’une année donnée). Cela dit, plus les services sont exclus de la franchise, plus les primes sont élevées.
