L’article 1332 de la loi sur les soins abordables a permis la création de 1332 dérogations. Si elles sont approuvées par le gouvernement fédéral, les dérogations 1332 permettent aux États de renoncer ou de modifier diverses dispositions de l’ACA afin d’utiliser une approche novatrice et spécifique à l’État en matière de réforme des soins de santé. Mais pour protéger les consommateurs, l’ACA comprend des directives strictes concernant les dispositions de l’ACA auxquelles il peut être dérogé et exige que les États veillent à ce que les personnes soient au moins aussi bien protégées que l’ACA elle-même.
Bien que l’ACA ait été promulguée en 2010 et que la majorité de ses dispositions soient entrées en vigueur en 2014, les 1332 dérogations les plus anciennes ont été prises en janvier 2017. Un seul État – Hawaï – avait une dérogation de 1332 en janvier 2017, mais plusieurs D’autres États ont demandé des dérogations en 2017, et d’autres suivront dans les années à venir.
Ainsi, alors que parler de 1332 dérogations était largement académique dans les années précédentes, il est plus susceptible de discuter maintenant. Jetons un coup d’œil à la façon dont 1332 dérogations fonctionnent, ce que les États peuvent (et ne peuvent pas) faire avec eux, et comment ils sont mis en œuvre jusqu’à présent.
Les règles de base pour les dérogations à 1332
Lors de la rédaction de l’ACA, les législateurs ont reconnu que les États ont diverses circonstances uniques qui pourraient ne pas être bien servies par une approche unique. En même temps, ils savaient aussi que certains États préféreraient une approche très neutre de la réforme des soins de santé, qui laisserait les consommateurs sans protection réglementaire si les États étaient simplement autorisés à renoncer aux dispositions de l’ACA sans directives strictes régissant le processus.
Historiquement, avant que l’ACA ne crée un plancher fédéral en termes de cadre réglementaire de base, les États étaient partout sur la carte quant à la façon dont ils réglementaient l’assurance maladie. Certains États ont déjà adopté des règlements qui dépassent les règles de l’ACA (New York, par exemple, ne permet pas de différencier les primes selon l’âge, ce qui est plus strict que l’ACA, la réglementation de New York existe depuis les années 1990).
À l’autre extrémité du spectre, certains États ont préféré adopter une approche beaucoup plus axée sur le marché, avec peu de contrôle réglementaire avant que l’ACA n’établisse des normes minimales applicables dans tous les États.
Ainsi, alors que l’article 1332 de l’ACA permet aux États d’innover et d’adopter leur propre approche en matière de réforme des soins de santé, certaines règles de base doivent être respectées. Premièrement, seules certaines dispositions de l’ACA peuvent être levées avec une dérogation 1332. Les sections pouvant être supprimées comprennent:
- ACA Titre I, Sous-Titre D, Parties I et II. Ces sections concernent les exigences essentielles en matière de santé, les exigences de valeur actuarielle (c.-à-d. La disposition de l’ACA qui exige que tous les régimes entrent dans les catégories bronze, argent, or, platine ou catastrophes). l’exigence d’un regroupement de risques unique (c.-à-d. la règle qui oblige un assureur du marché individuel ou en petits groupes à regrouper tous ses régimes individuels et / ou petits groupes dans un même groupe de risques, qu’ils soient ou non sont vendus sur ou hors bourse), et les exigences en termes de fonctions que les échanges basés sur l’état doivent effectuer. Section Section 1402 de l’ACA
- Cette section porte sur les réductions de partage des coûts (RSC), qui réduisent les coûts non remboursés pour les personnes à faible revenu ayant des régimes d’argent. Section 36B de l’Internal Revenue Code.
- Cette section concerne le crédit d’impôt sur les primes de l’ACA (subvention des primes). Il établit les règles en ce qui concerne les personnes admissibles au crédit d’impôt pour cotisations, le montant du crédit d’impôt de chaque participant admissible et la façon dont le crédit d’impôt est distribué. Section 4980H de l’Internal Revenue Code.
- Cette section porte sur le mandat de l’employeur de l’ACA, qui exige que les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein offrent une assurance-maladie abordable de valeur minimale ou encourent une éventuelle pénalité fiscale. Section 5000A de l’Internal Revenue Code.
- Cette section concerne le mandat individuel de l’ACA, qui exige que la plupart des Américains conservent une couverture d’assurance maladie ou encourent une pénalité fiscale. Permettre aux États de renoncer à ces dispositions leur donne certainement une latitude considérable quant aux changements qu’ils peuvent apporter. Mais de nombreuses protections importantes des consommateurs de l’ACA ne figurent pas dans ces sections pouvant être abandonnées. La disposition de l’ACA qui interdit aux assureurs de rejeter les demandeurs avec des conditions préexistantes (ou de leur imputer des primes plus élevées) ne peut pas être levée avec une dérogation 1332, ni l’interdiction des limites vie et annuelle pour les avantages médicaux essentiels. les règles sur les prestations de santé elles-mêmes peuvent être ajustées).
Les États ne peuvent pas ajuster la règle ACA qui oblige les assureurs à permettre aux jeunes adultes de rester sur le plan de santé des parents jusqu’à l’âge de 26 ans (une disposition populaire que les États ne voudraient probablement pas renoncer de toute façon) et ils ne peuvent pas interdire la discrimination fondée sur les antécédents médicaux, le handicap, la race, l’âge ou le sexe.
Bien qu’il y ait une portée significative en termes de ce qui peut être levé, l’ACA inclut également trois règles de base qui exigent essentiellement que les états garantissent que leurs résidents ne seront pas moins défavorisés avec la dérogation 1332 qu’avec l’ACA non ajustée en place . Pour qu’une dérogation à la section 1332 soit approuvée, l’État doit démontrer dans ses propositions de dispense que si la renonciation est mise en œuvre:
La couverture sera au moins aussi complète qu’elle le serait sans la renonciation.
- La couverture sera au moins aussi abordable qu’elle le serait sans la renonciation.
- Le nombre de personnes qui bénéficieront d’une couverture une fois la dispense en place doit être au moins égal à celui qui serait couvert sans la renonciation.
- Une quatrième règle garantit que le gouvernement fédéral ne sera pas plus mal loti aux termes de la dispense:
La renonciation doit être neutre pour le gouvernement fédéral.
- Ainsi, alors que les États peuvent prendre l’argent qu’ils auraient reçu pour des subventions sur les primes et des réductions de coûts et les utiliser à d’autres fins, par exemple, le gouvernement fédéral ne peut dépenser plus dans un État soumis à la dérogation sans la renonciation.
Quels États ont reçu l’approbation fédérale pour leurs 1332 dérogations? As Quatre États – Hawaii, Alaska, Minnesota et Oregon – ont reçu l’approbation fédérale pour leurs 1332 dérogations en novembre 2017.
Hawaii est entré en vigueur en 2017 et a permis à l’État de laisser tomber sa bourse d’assurance santé pour les petites entreprises. Hawaï a une loi en vigueur depuis les années 1970 qui exige que tous les employeurs (peu importe la taille de l’entreprise) offrent une couverture à tout employé qui travaille au moins 20 heures par semaine, et la couverture de l’employé ne peut coûter plus de 1,5% de leur salaire. Cette règle est beaucoup plus stricte – tant en termes d’accessibilité financière et quels employés doivent être couverts – que l’ACA, et le gouvernement fédéral a accepté qu’Hawaï utilise une dérogation 1332 pour éliminer l’exigence de l’ACA selon laquelle les États maintiennent des échanges d’assurance santé pour les petites entreprises. .
En Alaska, au Minnesota et en Oregon, les dérogations 1332 approuvées entrent en vigueur en janvier 2018. Dans les trois cas, la dispense est utilisée pour permettre le financement fédéral des programmes de réassurance d’État. La réassurance est un système par lequel une entité distincte (l’État, dans ce cas) accepte de recouvrer le coût des réclamations qui dépassent un certain montant en dollars, et de les couvrir jusqu’à ce qu’elles atteignent un autre montant en dollars. Le résultat est une baisse des primes, puisque les assureurs ne sont pas obligés d’assumer le coût total des sinistres élevés (l’ACA incluait un programme national de réassurance, mais il était temporaire et ne durait que jusqu’en 2016).
Lorsque les primes diminuent, deux autres choses se produisent:
Parmi les personnes qui n’obtiennent pas de subventions de primes, plus de gens achètent des assurances à mesure qu’elles deviennent plus abordables.
Et parmi les personnes qui obtiennent des subventions de primes, le montant que le gouvernement fédéral doit dépenser pour les subventions diminue (parce que les subventions aux primes sont conçues pour maintenir la couverture à des niveaux jugés abordables, lorsque les primes pré-subvention sont plus faibles, les subventions ne doivent pas être aussi importantes pour ramener le montant de l’aide après subvention au même niveau abordable).
- Donc, plus de gens finissent couverts par un programme de réassurance en place, et le gouvernement économise de l’argent sur les primes de primes. En Alaska, au Minnesota et en Oregon, les États seront autorisés à utiliser l’argent que le gouvernement fédéral aurait autrement dépensé en subventions pour les primes, et l’utiliser plutôt pour financer le programme de réassurance (ce que l’on appelle les «économies relais»). Dans les trois États, les primes pour 2018 sont nettement inférieures à ce qu’elles auraient été sans le programme de réassurance, ce qui devrait se traduire par une augmentation du nombre de personnes couvertes par l’assurance maladie.
- Le Massachusetts a également soumis une dérogation 1332 en septembre 2017, cherchant à établir un fonds de stabilisation des primes au lieu des versements fédéraux de réduction des coûts pour 2018. Mais les Centers for Medicare et Medicaid Services ont déterminé que la proposition de renonciation a été soumise trop tardivement. Il n’était pas temps de le faire approuver à temps pour le début des inscriptions ouvertes le 1er novembre 2017 (en fin de compte, le gouvernement fédéral a éliminé le financement de la réduction des coûts en octobre 2017).
États qui ont retiré leurs 1332 propositions de dérogation
Quatre États – la Californie, le Vermont, l’Oklahoma et l’Iowa – ont soumis 1332 dérogations, mais ont par la suite décidé de ne pas aller de l’avant avec eux.
La Californie avait proposé une proposition de dérogation 1332 qui aurait permis aux sans-papiers d’acheter une assurance-maladie à plein prix (c’est-à-dire sans primes) dans la bourse de l’État. Mais l’État a retiré la proposition de dérogation au début de 2017, parce qu’ils craignaient que l’administration Trump n’utilise les données de l’échange de l’État pour dépister et déporter les immigrants sans-papiers.
Le Vermont a soumis une proposition de dérogation 1332 au début de 2016, demandant l’autorisation de ne pas avoir de portail d’échange pour les petites entreprises (SHOP). Leur renonciation a été jugée incomplète, et ils n’ont pas avancé avec l’accomplissement. Mais le Vermont a utilisé une approche directe à l’assureur pour ses inscriptions à l’échange SHOP depuis 2014. Le Vermont a également envisagé d’utiliser une dérogation 1332 pour établir un système à payeur unique qu’ils avaient prévu de mettre en œuvre à partir de 2017, mais ils ont finalement retiré la prise à cet égard, avant de soumettre la proposition de dérogation, car ils ont déterminé qu’un système à payeur unique basé sur l’État serait trop coûteux.
L’Iowa et l’Oklahoma ont toutes deux soumis 1332 propositions de dérogation en 2017 qu’elles avaient l’intention de mettre en œuvre à temps pour 2018, dans l’espoir de réduire les primes sur leurs marchés d’assurance individuels. L’exonération de l’Iowa aurait grandement modifié le marché individuel de l’État, tandis qu’Oklahoma aurait mis en place un programme de réassurance et que l’État prévoyait ensuite une série de dérogations à la future 1332 pour apporter des changements plus profonds. Mais les deux propositions de renonciation ont été retirées par l’état quand il est devenu évident qu’elles n’allaient pas être approuvées à temps pour faire une différence dans les primes de 2018.
Les détails de toutes les 1332 dérogations qui ont été officiellement soumises à la CMS, y compris celles qui ont été retirées et approuvées, sont disponibles sur cette page Web de la CMS.
Et plusieurs autres États envisagent 1332 dérogations, et ont soit adopté une législation pour lancer le processus, ou ont rédigé publiquement 1332 propositions de dérogation. Attendez-vous à voir plus de cela tout au long de 2018.
