Peut-on dire que les bénéfices que les cardiologues ont attribués aux endoprothèses tout au long de cette période ne sont en réalité rien de plus qu’un effet placebo? Les experts formés dans les lignes de bataille du jour au lendemain. Un groupe a déclaré que l’essai ORBITA devrait mettre fin à la pratique du stenting pour l’angine stable. Le deuxième groupe d’experts a insisté sur le fait que l’essai ORBITA, bien qu’intéressant, était fatalement défectueux et ne devrait en aucun cas modifier la pratique clinique.Cette guerre de rassemblement ressemble à une guerre qui ne sera pas résolue avant plusieurs années. Ceci, bien sûr, est la façon dont la science clinique avance. La question qui se pose à nous est la suivante: qu’est-ce qu’une personne qui fait face à un angor stable aujourd’hui (alors que les experts se querellent encore) est censée faire maintenant?Si nous prenons du recul et jetons un regard objectif sur les données disponibles, il s’avère qu’il n’est pas si difficile de trouver une approche pour traiter l’angine stable qui soit logique et qui corresponde également aux preuves des essais cliniques (y compris ORBITA) tel qu’il existe aujourd’hui.
Stents pour l’angine stable
Les stents sont des entretoises en treillis métallique qui sont expansées à l’intérieur d’une artère bloquée pendant une procédure d’angioplastie. Dans l’angioplastie, un ballon est gonflé sur le site de la plaque athéroscléreuse pour soulager le blocage. Le stent est simultanément déployé pour maintenir l’artère ouverte.
L’angioplastie plus stenting est souvent appelé par les médecins «intervention coronarienne percutanée», ou PCI.
PCI a été développé comme un substitut moins invasif pour le pontage aorto-coronarien, une procédure de chirurgie à cœur ouvert. Depuis que l’ICP a été développée, la proportion de patients atteints de coronaropathie traités par un pontage a considérablement diminué.
Il y a des moments où l’utilisation de PCI est d’une importance cruciale. L’ICP immédiate améliore significativement les résultats des personnes souffrant du syndrome coronarien aigu (SCA) – une gamme de problèmes menaçant la vie provoqués par un blocage aigu d’une artère coronaire. Les trois syndromes cliniques causés par les SCA comprennent l’angor instable, l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Pour plusieurs de ces syndromes, l’ICP rapide a été établie par plusieurs essais cliniques comme traitement de choix.
Pendant de nombreuses années, l’endoprothèse a également été le traitement de choix pour la plupart des personnes qui souffraient d’angine de poitrine stable causée par un blocage partiel plus chronique et fixe d’une artère coronaire. L’angine de poitrine soulagée par l’ICP chez ces personnes était évidente pour tous, et on a supposé qu’ils auraient également un risque réduit de crises cardiaques subséquentes.
Puis, à la fin des années 2000, l’essai COURAGE a montré que les PCI ne réduisaient pas de façon mesurable le risque de crise cardiaque ou de décès chez les personnes souffrant d’angine de poitrine stable, par rapport à un traitement médical agressif. Depuis lors, les lignes directrices cliniques ont exhorté les cardiologues à utiliser PCI dans l’angine de poitrine stable seulement pour soulager les symptômes de l’angine de poitrine, et seulement chez les personnes qui ne pouvaient pas être traitées efficacement avec des médicaments.
Bien qu’il soit difficile de documenter objectivement, il semble que de nombreux cardiologues (malgré ce que disent les lignes directrices et malgré les résultats d’essais cliniques) ont continué à utiliser le stent comme traitement de première intention pour l’angine stable et non comme traitement de deuxième intention. chez les personnes qui échouent avec des médicaments.
Ils font cela, ils nous le diront, parce que rien ne vaut une solution pour se débarrasser de l’angine de poitrine.
En fait, pratiquement tout le monde a cru que les stents sont le moyen le plus efficace pour soulager l’angine, même ceux qui ont exhorté les cardiologues à essayer d’abord une thérapie médicale agressive. C’est devenu un dogme virtuel: malgré tous ses inconvénients, le stenting est un moyen très fiable et efficace de traiter l’angine de poitrine stable.
Mais maintenant, le procès ORBITA a plongé ce dogme dans la tourmente.
Ce que l’étude ORBITA a fait
Les investigateurs ORBITA ont testé une hypothèse surprenante. Ils ont demandé: Que faire si le soulagement de l’angine ressentie par les patients après un stent n’est pas dû à l’ouverture de l’artère, mais est un effet placebo? Pour tester cette hypothèse, ils ont comparé le stenting réel à une procédure de stenting simulée.
Ils ont recruté 200 personnes souffrant d’angine stable et au moins un blocage significatif dans une artère coronaire (plus de 70% bloqués). Après une période de six semaines d’optimisation du traitement médical et après des tests de base approfondis pour mesurer l’étendue de leur angine de poitrine et leur capacité d’exercice, les sujets ont été randomisés pour recevoir une endoprothèse ou une procédure de stent simulacre. Dans la procédure fictive, les sujets ont reçu toute la procédure PCI, y compris l’insertion d’un fil à travers le blocage, sauf qu’aucune angioplastie ou stent n’a été réellement effectuée. Après la procédure, les deux groupes ont reçu la thérapie antiplaquettaire agressive couramment utilisée après PCI.
Après six semaines, tous les sujets ont été testés à nouveau pour mesurer l’étendue de leur capacité d’angine et d’exercice. Les chercheurs ont constaté que, bien que ceux qui avaient réellement reçu des stents semblaient avoir un peu plus d’amélioration que ceux qui avaient la procédure simulée, la différence entre les deux groupes n’était pas près d’être statistiquement significative.
Par conséquent, ils ont conclu que l’endoprothèse n’est pas mesurable mieux qu’une procédure simulée pour traiter les personnes souffrant d’angine de poitrine stable.
Réactions à l’étude ORBITA
Un éditorial dans
Lancet
qui a accompagné la publication de l’essai ORBITA a déclaré que cette étude était «profonde et profonde», et a appelé à réviser les directives de traitement formelles afin de «déclasser» le utilisation de PCI chez les patients souffrant d’angine de poitrine stable. Card Les cardiologues interventionnels (ceux qui réalisent des PCI), à travers leur organisation (la Société pour l’angiographie et les interventions cardiovasculaires, SCAI), ont rapidement publié une vaste critique d’ORBITA. Le SCAI a souligné, entre autres choses, que les patients inclus avaient un taux d’angor relativement bas (c’est-à-dire que beaucoup d’entre eux n’auraient pas dû être candidats à l’ICP en premier lieu); le point final principal de l’essai (temps d’exercice) est notoirement subjectif et sujet à une variabilité majeure; l’étude est petite et de courte durée; et la mesure vraiment objective de l’ischémie réalisée dans l’essai (une mesure appelée «indice de score de mouvement de paroi de stress de pointe») a montré une amélioration significative avec PCI. Par conséquent, ils concluent que les résultats d’ORBITA, bien qu’intéressants, ne devraient pas être utilisés pour changer la pratique clinique.
Donc, comme vous pouvez le voir, les lignes de bataille ont été tracées, et nous devrions nous préparer à plusieurs années de guerre des tranchées.Que devons-nous faire de tout cela?L’essai ORBITA remet en effet en question l’efficacité de l’ICP dans le traitement des symptômes de l’angine de poitrine stable. Les cardiologues ne devraient pas supposer, comme ils l’ont fait, que le soulagement même des blocages de haut grade dans une artère coronaire fera magiquement disparaître les symptômes.
Néanmoins, les cardiologues interventionnels soulèvent de nombreux problèmes légitimes avec l’étude ORBITA. Celui qui devrait nous frapper comme le plus gros problème est celui-ci: les patients randomisés dans cet essai avaient une angine relativement faible, et selon les directives actuelles, beaucoup d’entre eux n’auraient jamais dû être candidats à l’ICP en premier lieu. En d’autres termes, nous ne devrions pas nous attendre à ce que le stent ait un effet important chez ces patients. Le fait que cela n’ait pas eu beaucoup d’effet aurait dû être prévisible dès le départ.
Dans le même temps, les interventionnistes ne devraient pas prendre trop de confort dans leur critique du procès. L’étude ORBITA démontre en effet que, dans une grande catégorie de patients qui subissent couramment des ICP dans le monde réel (c’est-à-dire des personnes présentant des blocages «significatifs» dont les symptômes sont minimes à modérés), le stenting ne fait vraiment bien mesurable.
Donc, même si ORBITA ne justifie pas de changer les directives formelles actuelles, cela justifie en effet de changer la pratique médicale courante répandue.
Si vous avez un angor stable aujourd’hui
Les stents ont révolutionné le traitement de la maladie coronarienne. Pour les personnes atteintes de l’un des syndromes coronariens aigus, l’ICP a entraîné des réductions significatives des décès précoces et des incapacités. Et chez de nombreuses personnes atteintes d’angine stable sévère et débilitante (un groupe qui n’a pas été testé dans l’étude ORIBTA), l’ICP a entraîné une amélioration importante des symptômes.
Cependant, les stents doivent être évités autant que possible. En plus du risque lié à l’exécution de la procédure PCI elle-même, la présence d’un stent crée un problème de gestion à long terme, tant pour le médecin que pour le patient, dont la résolution finale reste floue. A savoir, est-il toujours sûr d’arrêter les puissants médicaments anti-plaquettaires nécessaires après PCI? (Notamment, plusieurs patients dans l’essai ORIBTA qui ont eu la procédure de simulacre ont souffert d’épisodes hémorragiques majeurs pendant le suivi.) En savoir plus sur le problème en cours avec des stents.
Si vous souffrez d’angine de poitrine stable aujourd’hui, votre cardiologue ne devrait pas être enthousiaste à l’idée de réaliser un PCI. Le stent ne soulagera pas entièrement votre problème médical (même s’il traite avec succès votre angine de poitrine); plutôt, l’endoprothèse échangera un problème de gestion chronique contre un autre.
Au lieu de passer directement à l’ICP, le cardiologue devrait dans la plupart des cas encourager un essai agressif et progressif de traitement médical anti-angineux, et la personne souffrant d’angine de poitrine stable devrait accepter l’idée de commencer un traitement médical. Les deux parties doivent être patientes, car l’obtention d’un traitement médical optimal peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Si l’angine de poitrine demeure un problème même après un essai agressif de thérapie médicale, c’est à ce moment-là que l’on doit envisager sérieusement une endoprothèse. En savoir plus sur si vous avez vraiment besoin d’un stent.
Un mot de très bon cœur
L’essai ORBITA crée une grande agitation dans le monde de la cardiologie concernant le traitement de l’angine de poitrine stable.
Cependant, si vous souffrez d’angor stable, les résultats de cet essai ne devraient pas vraiment compliquer votre traitement, à condition que vous et votre médecin examiniez objectivement les preuves.
Bien que l’essai ORBITA ne semble pas justifier un changement dans la façon dont l’angor stable doit être traité, il justifie un changement dans la façon dont il a souvent été traité par des cardiologues réels.
