Le codage des demandes d’assurance-maladie a un ensemble unique d’exigences que les fournisseurs peuvent consulter pour éviter les refus de codage ou les paiements inappropriés.
Cet ensemble d’exigences de codage est appelé NCCI ou CCI pour les services Medicare.
L’Initiative nationale de codage correct (NCCI) a été élaborée par les Centers of Medicare et Medicaid Services (CMS) pour prévenir les paiements inappropriés de Medicare en raison d’erreurs de codage.
Il existe trois types de modifications NCCI: ed Modifications de procédure à procédure
Éditions médicalement improbables ed Éditions de code complémentaire
- Selon CMS, les politiques de codage NCCI sont décidées et basées sur une combinaison de différentes politiques de codage, notamment:
- Manuel de terminologie procédurale (CPT) par l’American Medical Association (AMA)
- Politiques locales et nationales d’assurance-maladie
Directives des sociétés nationales
- Pratiques médicales standard
- Pratiques courantes de codage
- Le site Web de la CMS fournit un certain nombre de ressources pour coder avec précision et uniformité les demandes médicales . Ed Modifications NCCI utilisées pour les demandes de remboursement des patients hospitalisés dans l’éditeur de code ambulatoire (OCE)
- Foire aux questions NCCI (FAQ) Overview Aperçu MUE
- Foire aux questions MUE ( FAQ)
codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans le tableau MUE Practitioner / DME Fournisseur
- Codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans le tableau MUE Hospital Outpatient Services
- Codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans l’équipement médical durable ( DME) Tableau Services MUE
- Modifications trimestrielles actuelles des versions pour les éditions NCCI et MUE publiées
- Medicare Learning Network Publication: "Programmes d’examen des demandes de Medicare: MR, NCCI Edits, MUE, CERT, et Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Comment utiliser les outils de l’Initiative nationale de codage correct (NCCI)"
- NCCI: modifications de procédure à procédure
- NCCI procédure-à-procédure ed s’applique aux codes de procédure CPT et HCPCS. Codes Les codes CPT sont des codes de procédure communs et ont été développés et déposés par l’American Medical Association en 1966. Il s’agit d’un système de codes alphanumériques à cinq caractères qui décrivent dans une méthode normalisée des services médicaux, chirurgicaux et diagnostiques.
- HCPCS ou le système de codage des procédures communes de soins de santé niveaux I et II.
- Le niveau I comprend les codes CPT et le niveau II comprend les codes alphanumériques utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT lorsqu’ils sont utilisés à l’extérieur du cabinet d’un médecin. Ed Les modifications de procédure à procédure NCCI empêchent la déclaration et le paiement des services qui ne doivent pas être facturés ensemble. Les modifications de NCCI peuvent être trouvées sur quatre tableaux fournis sur le site Web de la CMS.
- Ces tableaux sont une référence pour les hôpitaux et les médecins afin d’identifier les ensembles de codes qui ne peuvent pas être soumis sur la même demande ou qui s’excluent mutuellement. Si la revendication contient les deux codes, deux possibilités peuvent se présenter:
- Selon que le code est répertorié dans la colonne 1 ou la colonne 2 du tableau, le code de la colonne 2 sera refusé. Exemple: Un prestataire ne doit pas déclarer une mammographie diagnostique unilatérale avec une mammographie diagnostique bilatérale. La mammographie diagnostique unilatérale ne sera pas admissible au paiement.
- Si le tableau indique qu’il existe un modificateur cliniquement approprié et que le modificateur est utilisé, les deux colonnes seront éligibles. Exemple: Utilisez le modificateur 59 avec la procédure secondaire, supplémentaire ou moindre indiquée dans la colonne 1 ou la colonne 2, selon le cas.
NCCI: éditions médicalement improbables
Les éditions médicalement improbables (MUE) NCCI s’appliquent également aux codes CPT et HCPCS.
Alors que les vérifications de procédure à procédure empêchent le paiement de procédures qui ne doivent pas être déclarées ensemble sur une réclamation médicale, les MUE empêchent le paiement du nombre inapproprié d’unités pour une seule procédure.
Certaines procédures comportent un nombre maximum d’unités qui doivent être déclarées pour le même patient (bénéficiaire) Medicare à la même date de service par le même prestataire. Par exemple, un code de ponction veineuse ne doit être signalé qu’une seule fois par réclamation ou il sera refusé. Cependant, bien que les médecins et les hôpitaux soient encouragés à ne déclarer que le nombre maximum autorisé d’unités pour les codes CPT et HCPCS, ils doivent également suivre les directives de conformité.
Évitez les procédures de dégroupage. Certains services sont considérés comme inclusifs. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un prestataire facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer 1 mammographie de dépistage bilatérale.
Évitez les procédures d’upcoding. La fausse représentation d’un niveau de service ou d’une procédure effectuée afin de facturer plus ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage à chaud. L’upcoding se produit également lorsqu’un service effectué n’est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.
- NCCI: modifications de code d’extension ed Les modifications de code d’extension NCCI empêchent le paiement de codes d’extension considérés comme faisant partie des codes CPT et HCPCS principaux.
- Les codes complémentaires inclus dans la procédure principale ne sont pas déclarables séparément et ne sont donc pas éligibles au paiement. Cependant, certains codes complémentaires à la procédure principale sont admissibles au paiement.
