La version du projet de loi sur la réforme des soins de santé du Sénat qui a été présentée le 20 juillet entraînerait des franchises nettement plus élevées. En fait, le Congressional Budget Office (CBO) prévoit que la franchise individuelle moyenne pour un plan de référence standard serait de 13 000 $ en 2026. Notamment, cela est plus élevé que leur projection du montant maximal déboursé qui sera autorisé cette année-là. à moins que la formule de plafonnement des frais remboursables soit modifiée.
Clairement, c’est une question qui nécessiterait un travail législatif supplémentaire.
Tout au long de 2017, l’un des problèmes les plus importants pour les républicains du Congrès a été l’abrogation et le remplacement de l’ACA (Obamacare). La Chambre a adopté l’American Health Care Act (AHCA) au début de mai, et l’a envoyé au Sénat. Les Sénateurs du GOP ont réuni un groupe de travail partisan pour rédiger leur propre version du projet de loi, intitulé la Loi sur la meilleure prise en charge de la réconciliation (BCRA), et l’ont présentée à la fin de juin. Les républicains du Sénat ont publié une version mise à jour de la législation quelques jours plus tard, incorporant une exigence de couverture continue, qui n’avait pas été incluse dans leur version antérieure (vous pouvez voir les deux versions du projet de loi du Sénat ici).
De nouvelles versions de la BCRA ont été présentées le 13 juillet (résumé article par article) et le 20 juillet (résumé section par section). Tout au long du processus, le Sénat n’a tenu aucune audience de comité ou débat bipartite législation.
La BCRA a voté au Sénat le 27 juillet, lorsque le projet de loi a été adopté à la place. Il a échoué par une large marge, 43-57. Le Sénat a également rejeté l’abrogation «superficielle» (la Health Care Freedom Act), qui devait être un moyen de se rendre à un comité de conférence avec le leadership de la Chambre GOP.
Le projet de loi de la Chambre peut encore être ajouté au calendrier du Sénat si et quand les dirigeants du GOP ont les votes pour adopter une version sénatoriale du projet de loi. Bien que nous ne sachions pas encore quel accord-le cas échéant-sera finalement atteint par les républicains au Sénat, la version de la BCRA du 20 juillet nous donne une idée de l’endroit où les républicains du Sénat veulent aller avec la réforme des soins de santé.
La BCRA que le Sénat a examinée le 27 juillet était semblable aux versions antérieures du projet de loi, mais elle comprenait également l’amendement Cruz et l’amendement Portman. Aucun d’entre eux n’a été noté par le CBO, donc nous n’avons aucun chiffre en termes d’impact. L’amendement Cruz aurait permis aux assureurs de vendre des plans minables, non conformes aux ACA, à condition qu’ils vendent au moins un plan d’or, un plan d’argent et un plan de «référence» selon les règles de la BCRA, qui auraient une valeur actuarielle de 58 pour cent. La modification Portman allouerait 100 milliards de dollars pour les États à utiliser pour réduire les coûts de poche pour les inscrits à faible revenu, et accorderait aux États une plus grande flexibilité pour utiliser les fonds Medicaid pour réduire les frais de participation des personnes à faible revenu qui transigent loin de Medicaid à la couverture privée en vertu de la BCRA.
La BCRA (sans les amendements de Portman et Cruz) a été notée par le CBO et analysée par de nombreux experts en politiques de santé, nous avons donc une bonne idée de son impact. La modification de Portman aurait vraisemblablement entraîné une baisse de – les frais initiaux, mais il est important de noter que l’argent n’aurait été fourni que pendant sept ans; il n’y avait pas de mécanisme de financement permanent dans la loi.
L’amendement Cruz aurait probablement entraîné des coûts supplémentaires plus élevés pour quiconque achète les plans non conformes qui auraient été soulevés en vertu de la modification. L’analyse ci-dessous est basée sur le score CBO de la BCRA. Étant donné que les modifications de Cruz et de Portman n’ont pas été notées par le CBO, leur impact n’est pas inclus dans la discussion suivante sur les coûts non remboursés.
Bien que la BCRA changerait de nombreux aspects de l’assurance privée et de Medicaid, considérons pour l’instant comment cela affecterait les frais remboursables (en gardant à l’esprit que même si cette version du projet de loi n’a pas été adoptée au Sénat, une autre version il pourrait être renvoyé à l’étage du Sénat).
Comment le projet de loi du Sénat pourrait-il avoir un impact sur les coûts directs?
Le terme «déboursé» décrit tous les coûts que les gens doivent payer lorsqu’ils ont besoin d’un traitement médical, après que leur compagnie d’assurance a payé sa portion de la facture. Il n’inclut pas, cependant, le coût des primes, qui doivent être payés chaque mois, indépendamment du fait que vous utilisez des soins médicaux.
La nouvelle est que la BCRA entraînerait des coûts plus élevés. Jetons un coup d’oeil à pourquoi cela arriverait.
Selon l’ACA, tous les plans individuels et en petits groupes doivent couvrir une variété de services considérés comme essentiels pour la santé, et tous les plans (y compris les grands groupes) doivent couvrir au moins 60% du coût moyen des soins de santé (cela s’applique aux une population standard, le pourcentage des coûts couverts pour une personne donnée dépend de la quantité de soins de santé dont la personne a besoin au cours de l’année). Le pourcentage moyen des coûts couverts par un régime est appelé valeur actuarielle (notez que sur le marché individuel, les assureurs peuvent vendre des plans catastrophiques – dont la valeur actuarielle est inférieure à 60% – à une population limitée, bien que les primes ACA ne puissent être utilisées. des plans).
Un régime qui a une valeur actuarielle de 60% est désigné comme un plan de bronze dans le cas de l’assurance-maladie individuelle et de petit groupe et répond à l’exigence de fournir une «valeur minimale» dans le cas d’une couverture de groupe importante. Comme il est difficile pour les compagnies d’assurance d’obtenir un plan correspondant exactement à une valeur actuarielle donnée, les assureurs peuvent utiliser une fourchette de minimis de -2 / + 2, de sorte que la valeur actuarielle d’un plan bronze peut varier de 58 à 62%. Celle-ci devait s’étendre à -2 / + 5 en 2018, mais les règlements finalisés en avril 2017 prévoient une nouvelle expansion du plan de minimus de bronze, à -4 / + 5. Donc, en vertu des règles actuelles, les plans de bronze en 2018 seront autorisés à couvrir une moyenne de 56 à 65 pour cent des coûts médicaux.
Mais à l’exception des plans catastrophiques mentionnés ci-dessus, les plans de bronze sont le strict minimum en termes de ce que les assureurs peuvent offrir. Le plan de référence, qui tend à être beaucoup plus populaire auprès des adhérents, est un plan d’argent, qui a une valeur actuarielle d’environ 70%. Les subventions aux primes de l’ACA sont liées au coût d’un plan d’argent, et les subventions de partage des coûts de l’ACA ne sont disponibles que si les participants choisissent des plans d’argent.
Gardant tout cela à l’esprit, jetons un coup d’œil aux dispositions de la BCRA. En général, plusieurs aspects du projet de loi contribueraient à augmenter les coûts directs:
- Les États pourraient assouplir les règles en ce qui concerne les avantages qui doivent être couverts par les marchés individuels et les petits groupes, et les services sont assujettis aux plafonds de dépenses de l’ACA et à l’interdiction des maximums annuels et cumulatifs sur l’ensemble des marchés, y compris les régimes collectifs.
- D’ici 2026, les régimes de «référence» passeraient d’une franchise moyenne d’environ 5 000 $ à des franchises moyennes de 13 000 $. (Notez que si l’ACA reste en place, la franchise moyenne prévue de 5 000 $ en 2026 s’appliquera aux personnes qui ne sont pas admissibles à des subventions de partage des coûts, pour une personne dont le revenu est d’environ 26 500 $ en 2026. être seulement d’environ 800 $ si elles s’inscrivent à un régime de référence, puisque les subventions de partage des coûts de l’ACA rendent les frais remboursables beaucoup plus abordables pour les personnes à faible revenu). Subsidies Les subventions de partage des coûts seraient éliminées par la BCRA, ce qui entraînerait des coûts beaucoup plus élevés pour les personnes à faible revenu (comme indiqué précédemment, les subventions de partage des coûts de l’ACA réduiront les franchises moyennes de 5000 $ à 800 $ pour une personne gagner 175% du niveau de pauvreté en 2026 … mais seulement si l’ACA et les subventions de partage des coûts restent en place).
- Bien que le CBO prévoie qu’un plan d’une valeur actuarielle de 58% aurait une franchise de 13 000 $ d’ici 2026, il prévoit également que les coûts admissibles maximums (pour les avantages médicaux essentiels, en réseau) seront de 10 900 $. selon la formule actuelle qui est utilisée pour déterminer combien le montant maximum autorisé de la poche augmente chaque année. Cette formule n’est pas modifiée dans la BCRA, mais il s’agit manifestement d’une divergence qui devrait être corrigée si la BCRA devait être mise en œuvre. Essentiellement, la loi prévoit des régimes de référence qui auront des avantages si faibles qu’ils ne seraient même pas autorisés à être vendus.
Érosion des avantages essentiels pour la santé = Coûts plus élevés pour les patients
La BCRA permettrait aux États, par le biais du processus de dérogation existant 1332 – mais avec beaucoup moins de restrictions et de garde-fous que l’ACA mis en œuvre – de changer la définition des avantages essentiels pour la santé. Ainsi, un État pourrait, par exemple, décider que la couverture de maternité n’est plus un avantage essentiel pour la santé et les assureurs ne devraient plus la couvrir pour de nouveaux régimes de santé (pour cet exemple particulier, les régimes de petits groupes de 15 employés ou plus couverture de maternité, en raison de la législation en place depuis des décennies).
Si les régimes peuvent être vendus sans certains des avantages actuellement prescrits, les personnes qui en ont besoin feraient évidemment face à des coûts beaucoup plus élevés, puisqu’ils n’auraient plus de couverture d’assurance-maladie pour ces services particuliers. Des choses comme les médicaments d’ordonnance, la santé mentale / traitement de la toxicomanie et les soins de maternité sont toutes des choses qui pourraient ne pas être couverts dans les États qui choisissent de redéfinir les avantages pour la santé essentiels en vertu de la BCRA.
Il est également important de comprendre que l’interdiction des prestations à vie et des prestations annuelles par l’ACA, ainsi que le plafonnement des frais remboursables par la loi, ne s’appliquent qu’aux avantages médicaux essentiels – cela s’applique aux régimes individuels et aux petits groupes, ainsi qu’aux aux grands régimes d’employeurs. Donc, si un État réduisait le nombre de services couverts par les avantages essentiels pour la santé, les assureurs pourraient offrir une certaine couverture pour ces services, mais ils ne seraient pas tenus de limiter les dépenses personnelles des participants, et ils seraient en mesure d’imposer des prestations maximales à vie et annuelles pour les services qui ne sont plus considérés comme des avantages pour la santé essentiels. Subs Les subventions de la BCRA seraient liées à des régimes en bronze au lieu de l’argent
La BCRA continuerait de fournir des subventions de primes qui seraient modélisées de façon approximative sur les subventions de primes de l’ACA, mais pas aussi robustes. Ils ne s’appliqueraient qu’aux personnes qui gagnent 350% du seuil de pauvreté, au lieu des 400% de l’ACA (à titre de référence, le seuil de revenu supérieur pour une famille de quatre basée sur les niveaux de pauvreté de 2017 serait de 86 100 $). . Ils exigeront également que les personnes âgées (dans certains cas, dès l’âge de 40 ans) dont le revenu dépasse 250% du seuil de pauvreté versent un pourcentage plus élevé de leur revenu pour un plan de référence.
Mais peut-être le plus important, les subventions de primes BCRA seraient liées à un plan avec une valeur actuarielle de 58% (au lieu des régimes en argent actuels, qui ont une valeur actuarielle de 68 à 72%).
Ainsi, à partir de 2020, le plan «standard» aurait une valeur actuarielle égale aux plans actuels en bronze du bas de l’échelle. Dans son analyse de la BCRA, l’OBC note que, à travers les régimes d’argent actuels, la franchise moyenne est d’environ 3 600 $, tandis que le plan bronze moyen a une franchise d’environ 6 000 $. Mais les franchises et les coûts totaux déboursés augmentent avec l’inflation médicale. Dans son analyse de la BCRA du 20 juillet, le CBO prévoit que les franchises moyennes pour les régimes de référence en vertu de la BCRA seraient de 13 000 $. Et encore, plutôt que d’être l’échelon le plus bas sur l’échelle, ce serait les plans de référence.
Actuellement, les régimes d’argent sont de loin la catégorie de couverture la plus populaire. En 2017, sur 9,65 millions de personnes qui se sont inscrites à des plans de santé via HealthCare.gov, 7,1 millions de plans d’argent sélectionnés. Si ces personnes veulent maintenir leur niveau actuel de couverture en vertu de la BCRA, elles devront payer une plus grande partie des primes, puisque les subventions aux primes viseront à maintenir une couverture beaucoup moins robuste à un pourcentage abordable des revenus des participants.
Si, au lieu de cela, ils choisissent d’acheter les régimes avec des primes qui sont rendues accessibles par les subventions de la BCRA, ils se retrouveront avec des coûts non remboursés significativement plus élevés si et quand ils doivent utiliser leur couverture.
Élimination des subventions à frais partagés = Coûts excessifs plus élevés
Les subventions de partage des coûts de l’ACA ne sont disponibles que lorsque les participants choisissent des régimes en argent et ont un revenu du ménage qui ne dépasse pas 250% du seuil de pauvreté. Mais sur les 7,1 millions de personnes qui ont choisi des plans d’argent sur HealthCare.gov pour 2017, plus de 5,7 millions de plans achetés qui incluent des réductions de partage des coûts. Ces subventions réduisent souvent les franchises moyennes à moins de 1 000 $, ce qui rend les soins de santé accessibles à des personnes qui ne pourraient autrement pas se le permettre, même avec une assurance santé.
Mais la BCRA, comme l’AHCA, éliminerait les subventions de partage des coûts après 2019. Cela signifie que les personnes qui sont actuellement en mesure d’obtenir des franchises de 0 $ ou 500 $ devront plutôt faire face à des franchises de 6 000 $ ou 7 000 $. Et d’ici 2026, le CBO prévoit que ces franchises atteindront 13 000 $ (encore une fois, en supposant que la formule de calcul des limites de remboursement des dépenses personnelles soit ajustée pour permettre la mise en œuvre de la BCRA).
Bien que des subventions à frais partagés soient disponibles pour les personnes dont le revenu atteint 250% du seuil de pauvreté, elles procurent le plus d’avantages aux personnes dont le revenu atteint 200% du seuil de pauvreté (environ 24 000 $ pour une seule personne). le niveau de pauvreté augmente chaque année). Ces personnes auraient quand même droit à une aide sous forme de prime en vertu de la BCRA, mais les régimes qui seraient mis à leur disposition – et rendus accessibles par les primes – auraient des franchises qui, dans de nombreux cas, consommeraient la moitié de leurs revenus. Et pour les personnes ayant un revenu inférieur au seuil de pauvreté, les franchises seraient littéralement plus que leur revenu annuel.
Le résultat, selon la projection de l’OBC, est que les personnes à faible revenu seraient beaucoup plus susceptibles de ne pas avoir d’assurance-maladie, plutôt que d’acheter une couverture qui les obligerait à payer une grande partie de leur revenu pour atteindre la franchise.
Transition de Medicaid à l’assurance privée = Dépenses plus élevées
La BCRA mettra fin progressivement au financement fédéral amélioré que les États obtiennent actuellement pour couvrir leurs populations d’expansion Medicaid. Il convertira également le financement fédéral régulier Medicaid de son match ouvert à un taux par habitant qui serait finalement indexé à l’indice des prix à la consommation (qui tend à augmenter beaucoup plus lentement que les coûts Medicaid).
Le résultat, selon les projections du CBO, sera une réduction de 756 milliards de dollars des dépenses fédérales Medicaid au cours de la prochaine décennie, avec des dépenses en 2026 fixé à environ 26 pour cent inférieur à ce qui serait en vertu de la loi actuelle. Le CBO a également publié une analyse approfondie, estimant que le financement fédéral Medicaid d’ici à 2036 sera inférieur de 35 pour cent à ce qu’il serait en vertu de la loi actuelle.
Le résultat de tout cela est que d’ici 2026, il y aura environ 15 millions de personnes de moins sur Medicaid que ce qui serait prévu par la loi actuelle, et cette disparité continuera de croître au cours de la prochaine décennie également.
Les personnes couvertes par Medicaid ne sont responsables que des frais nominaux. Beaucoup de ces 15 millions de personnes deviendront simplement non assurés s’ils perdent l’accès à Medicaid. Mais ceux qui passent à l’assurance-maladie privée (peut-être avec l’aide de primes) seront confrontés à des coûts directs nettement plus élevés. Cela est particulièrement vrai compte tenu de l’élimination par la BCRA des subventions de partage des coûts et du fait que les plans de référence auront une valeur actuarielle de seulement 58%. Une franchise de 13 000 $ n’est tout simplement pas réaliste pour une personne vivant dans la pauvreté ou juste légèrement au-dessus de la pauvreté.
