Medicare et certaines compagnies d’assurance maladie privées paient pour les hospitalisations de leurs bénéficiaires en utilisant un système de paiement DRG. Chaque fois que vous êtes hospitalisé à l’hôpital, cet hôpital attribue un DRG à cette hospitalisation. L’hôpital reçoit un montant fixe pour ce DRG, quel que soit le montant qu’il dépense réellement pour vous soigner. Si un hôpital peut vous traiter efficacement pour moins d’argent que Medicare le paie pour votre DRG, alors l’hôpital gagne de l’argent sur cette hospitalisation.
Si l’hôpital dépense plus d’argent pour vous soigner que Medicare ne le fait pour votre DRG, alors l’hôpital perd de l’argent pour cette hospitalisation.
Pour en savoir plus à ce sujet dans «DRG 101: Qu’est-ce qu’un DRG et comment ça marche?»
Pour savoir combien un hôpital est payé pour une hospitalisation particulière, vous devez d’abord savoir quel DRG a été affecté à cette hospitalisation. De plus, vous devez connaître le «taux pondéré» de l’hôpital. Appelez le service de facturation, de comptabilité ou de gestion des dossiers de l’hôpital et demandez-lui quel est son taux d’assurance-maladie mixte. Déterminer combien d’argent un hôpital reçoit pour un DRG donnéChaque DRG est affecté d’un poids relatif basé sur la quantité moyenne de ressources qu’il faut pour prendre soin d’un patient affecté à ce DRG. Vous pouvez rechercher le poids relatif pour votre DRG particulier en téléchargeant un tableau fourni par les Centers for Medicare et Medicaid Services en suivant ces instructions:
Allez sur cette page Web sur le site Web de la CMS.
Faites défiler vers le bas de la page. Localisez la zone intitulée "Téléchargements".
- Télécharger le tableau 5.
- Ouvrez le fichier qui affiche les informations sous forme de feuille de calcul Excel (le fichier qui se termine par ".xlsx".)
- La colonne "poids" affiche le poids relatif de chaque DRG.
- Le poids relatif moyen est de 1,0. Les DRG ayant un poids relatif inférieur à 1,0 nécessitent moins de ressources à traiter et sont généralement moins coûteux à traiter. Les DRG ayant un poids relatif supérieur à 1,0 nécessitent généralement plus de ressources à traiter et sont plus coûteux à traiter. Plus le poids relatif est élevé, plus il faut de ressources pour traiter un patient avec ce DRG.
- Pour savoir combien d’argent votre hôpital a été payé pour votre hospitalisation, vous devez multiplier le poids relatif de votre DRG par le taux mixte de votre hôpital. Voici un exemple avec un hôpital qui a un taux pondéré de 6 000 $ lorsque le poids relatif de votre DRG est de 1,3:
6 000 $ X 1,3 = 7 800 $. Votre hôpital a reçu 7 800 $ pour votre hospitalisation.
Comment fonctionne le taux mixte d’un hôpital?
Étant donné que les coûts des ressources en soins de santé et la main-d’œuvre varient d’un bout à l’autre du pays et même d’un hôpital à l’autre, Medicare assigne un taux mixte différent à chaque hôpital qui accepte Medicare. Par exemple, un hôpital de Manhattan, à New York, a probablement des coûts de main-d’œuvre plus élevés, des coûts plus élevés pour entretenir ses installations et des coûts de ressources plus élevés qu’un hôpital de Knoxville, au Tennessee. L’hôpital de Manhattan a probablement un taux plus élevé que l’hôpital de Knoxville.
D’autres facteurs entrent en ligne de compte dans la détermination du taux mixte de votre hôpital: hôpital d’enseignement avec résidents et internes, zone rurale ou non, et prise en charge d’une part disproportionnée de la population pauvre et non assurée . Chacune de ces choses a tendance à augmenter le taux combiné d’un hôpital.
Chaque mois d’octobre, Medicare assigne à chaque hôpital un nouveau taux mixte. De cette façon, l’assurance-maladie peut ajuster combien elle paie un hôpital donné en fonction non seulement des tendances nationales comme l’inflation, mais aussi des tendances régionales. Par exemple, à mesure qu’une zone géographique devient plus développée, un hôpital de cette zone peut perdre sa désignation rurale.
