Un DRG, ou groupe de diagnostics, est la manière dont Medicare et certaines compagnies d’assurance maladie classent les coûts d’hospitalisation et déterminent le montant à payer pour le séjour hospitalier d’un patient. Plutôt que de payer l’hôpital pour ce qu’il a pris soin d’un patient hospitalisé, Medicare paie à l’hôpital un montant fixe basé sur le DRG ou le diagnostic du patient.
Si l’hôpital traite le patient tout en dépensant moins que le paiement DRG, il réalise un bénéfice. Si l’hôpital dépense plus que le paiement DRG pour soigner le patient, il perd de l’argent.
Contexte
Il y a des années, lorsque vous étiez hospitalisé, l’hôpital envoyait une facture à Medicare ou à votre compagnie d’assurance qui incluait des frais pour chaque Band-Aid, radiographie, tampon d’alcool, bassine et aspirine, ainsi qu’une frais de chambre pour chaque jour où vous étiez à l’hôpital. Cela a encouragé les hôpitaux à vous garder hospitalisé aussi longtemps que possible et à vous rendre le plus possible possible pendant votre séjour à l’hôpital. Après tout, plus vous étiez à l’hôpital, plus l’hôpital dépensait d’argent en frais de chambre. Plus vous avez effectué de procédures pendant votre hospitalisation, plus vous avez utilisé de Band-Aids, de rayons X et d’alcool.
À mesure que les coûts des soins de santé augmentaient, le gouvernement cherchait un moyen de contrôler les coûts tout en encourageant les hôpitaux à fournir des soins plus efficacement.
Qu’est-ce qui a résulté était le DRG.
À partir des années 1980, les DRG ont changé la façon dont Medicare paie les hôpitaux. Au lieu de payer chaque jour où vous êtes à l’hôpital et chaque Band-Aid que vous utilisez, Medicare paie un montant unique pour votre hospitalisation sur la base de votre DRG, basé sur votre diagnostic (y compris un diagnostic secondaire, le cas échéant), procédures impliquées, et votre âge et votre sexe.
L’idée est que chaque DRG englobe les patients qui ont des diagnostics cliniquement similaires, et dont les soins nécessitent une quantité similaire de ressources à traiter. Développer ce système n’a pas été une mince affaire, comme l’expliquent les Centres for Medicare et Medicaid Services.
Le système DRG vise essentiellement à égaliser les marges bénéficiaires des hôpitaux, peu importe où se trouve un hôpital ou quel type de patients il traite. Mais les inefficacités existent encore dans le système, conduisant certains hôpitaux à concentrer leurs ressources sur les services qui se retrouvent avec des marges bénéficiaires plus élevées, malgré l’utilisation des RGP.
La Loi sur les soins abordables a inauguré de nouvelles réformes de paiement pour Medicare, y compris les paiements groupés et les organismes de soins responsables (ACO). Mais les DGR constituent toujours la base du système de paiement de l’hôpital Medicare.
Calcul des montants de paiement DRG
L’assurance-maladie commence en calculant le coût moyen des ressources nécessaires pour traiter les patients Medicare dans un DRG particulier. Ce taux de base est ensuite ajusté en fonction de divers facteurs, y compris l’indice des salaires pour une zone donnée (un hôpital à New York paie des salaires plus élevés qu’un hôpital dans le Kansas rural, par exemple, et cela se reflète dans le taux de pour le même DRG).
Pour les hôpitaux de l’Alaska et d’Hawaï, même la partie hors-travail du montant du paiement de base de DRG est ajustée par un facteur de coût de la vie.
Il y a également des ajustements au paiement de base DRG si l’hôpital traite un grand nombre de patients non assurés, ou s’il s’agit d’un hôpital universitaire.
Fonctionnement d’un DRG
Une version simplifiée est la suivante: M. Koff et M. Flemm ont tous deux été admis dans le même hôpital pour le traitement d’une pneumonie. M. Koff a été traité et libéré dans deux jours. L’hospitalisation de M. Flemm a duré 10 jours.
Comme M. Koff et M. Flemm ont le même diagnostic, ils ont le même DRG. Basé sur ce DRG, Medicare paie à l’hôpital le même montant pour M. Koff que pour M. Flemm même si l’hôpital a dépensé plus d’argent en fournissant 10 jours de soins à M. Flemm qu’en fournissant deux jours de soins à M. Koff.
Avec un DRG, Medicare paye une hospitalisation en fonction du diagnostic que le patient a été hospitalisé pour traiter, non basé sur combien l’hôpital a fait pour traiter le patient, combien de temps le patient a été hospitalisé, ou combien l’hôpital a pris soin de la patient.
Dans le cas de M. Koff, l’hôpital a peut-être réalisé un petit profit. Le paiement basé sur DRG était probablement un peu plus important que le coût réel du séjour de deux jours de M. Koff.
Dans le cas de M. Flemm, l’hôpital a probablement perdu de l’argent. Il a sûrement coûté plus cher à l’hôpital de s’occuper de M. Flemm pendant 10 jours que le paiement basé sur le DRG qu’il a reçu.
L’impact des DRG
Le système de paiement de DRG encourage les hôpitaux à devenir plus efficaces dans le traitement des patients et supprime l’incitation des hôpitaux à traiter les patients de manière excessive. Cependant, il s’agit d’une arme à double tranchant, car les hôpitaux sont maintenant désireux de libérer les patients le plus tôt possible et sont parfois accusés de renvoyer leurs patients à la maison avant qu’ils soient en assez bonne santé pour rentrer chez eux en toute sécurité.
Maintenant Medicare a des règles qui punissent financièrement un hôpital si un patient est réadmis à l’hôpital avec le même diagnostic dans les 30 jours suivant sa sortie. Ceci est destiné à décourager les hôpitaux de renvoyer des patients avant qu’ils soient en assez bonne santé pour être déchargés.
De plus, dans certains DRG, l’hôpital doit partager une partie du paiement du DRG avec l’établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins de santé à domicile s’il transfère un patient vers un centre de réadaptation pour patients hospitalisés ou avec un soutien de santé à domicile.
Puisqu’un patient peut être libéré plus rapidement de l’hôpital avec les services d’un centre de réadaptation pour patients hospitalisés ou de soins de santé à domicile, l’hôpital est impatient de le faire parce qu’il est plus susceptible de tirer profit du paiement du DRG. Toutefois, Medicare exige que l’hôpital partage une partie du paiement de DRG avec l’établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins de santé à domicile pour compenser les coûts supplémentaires associés à ces services.
Voir la liste des DRG
La liste actuelle des DRG (en date de 2017) est disponible ici.
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