1Le dossier de santé électronique
Un dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d’un patient. Il contient généralement les informations de santé protégées du patient (RPS) qui comprennent des informations d’identification, des antécédents médicaux, des résultats d’examens médicaux et des informations de facturation. Un dossier médical typique comprend: dem Données démographiques des patients
Informations financières
- Consentement et formulaires d’autorisation
- Antécédents de traitement
- Avances
- Ordres et ordonnances du médecin
- Consultations
- Rapports de laboratoire
- Rapports de radiologie
- Notes infirmières
- Liste des médicaments
- HIPAA Avis de pratiques de confidentialité
- Une partie du dossier médical qui utilise le format SOAP est la section des notes d’évolution. S.O.A.P signifie Subjective, Objective, Assessment, Plan. Le format S.O.A.P peut toujours être utilisé avec le dossier de santé électronique tout comme il est utilisé avec les dossiers médicaux traditionnels.
- 2S est pour subjectif Is S est pour subjectif
Les notes subjectives se rapportent aux idées et aux sentiments du patient sur la façon dont il voit l’état de son plan de santé ou de traitement. Cette information devrait être documentée en fonction des réponses du patient aux questions concernant les plans de traitement ou les maladies actuelles.
Les informations subjectives comprennent:
Les antécédents médicaux
Histoire de la maladie actuelle
Examen des symptômes
- Histoire sociale
- Antécédents familiaux
- 3O est objectif
- O est objectif
- Les notes objectives concernent les signes vitaux du patient, toutes les composantes de l’examen physique et les résultats des analyses de laboratoire, des rayons X et d’autres tests effectués pendant la visite du patient.
Les informations objectives comprennent:
la température, la pression artérielle, le pouls et la respiration
l’apparence générale
les organes internes, les extrémités et les troubles musculo-squelettiques
- les troubles neurologiques et psychiatriques
- Autres informations par spécialité
- 4A à évaluer
- A à évaluer
- Évaluation les notes regroupent des informations subjectives et objectives qui aboutissent à l’état de santé, au mode de vie ou au diagnostic du patient. L’évaluation comprend un aperçu des progrès du patient depuis la dernière visite du point de vue du clinicien.
Les informations d’évaluation comprennent:
Principaux symptômes et diagnostic
Progrès du patient
Diagnostic différentiel
- Description de base du patient et condition présentée
- 5P est pour le plan
- P est pour le plan
- Les notes du plan se rapportent à la suite de l’évaluation Remarques. Les notes de plan comprennent tout ce que le médecin a l’intention de faire ou d’instruire le patient à faire pour traiter le patient ou répondre à leurs préoccupations. Cela comprendrait la documentation des ordres du médecin pour une variété de services fournis au patient. Information Les informations du plan comprennent:
Essais en laboratoire
Services de radiologie
Procédures
Informations de référence
- Prescriptions ou médicaments en vente libre
- Éducation des patients
- Autres tests
- 6Utiliser S.O.A.P pour prévenir les erreurs médicales
- Il existe plusieurs raisons pour lesquelles des erreurs médicales surviennent dans le cabinet médical. La plupart des cabinets ont un système ou devraient avoir un système de prévention des erreurs, mais une mauvaise communication est la raison numéro 1 pour laquelle des erreurs médicales surviennent lorsqu’un système est en place. Le personnel du cabinet médical, les infirmières et les médecins doivent comprendre l’importance de la documentation qui est le meilleur moyen de communiquer les événements des patients.
- La documentation comprend non seulement les symptômes, le diagnostic, les soins, le traitement et les médicaments, mais aussi les problèmes et les risques pour la santé et la sécurité peuvent tous être efficaces pour prévenir les erreurs médicales. N’oubliez pas de documenter les erreurs antérieures et même les préoccupations du patient. Toutes les erreurs ne sont pas évitables, mais lorsque les informations sont documentées avec précision, les professionnels de la santé peuvent identifier et corriger les erreurs avant qu’un événement médical indésirable se produise.
- Des dossiers de patients incomplets ou inexacts et des pannes de communication peuvent avoir de graves conséquences pour le cabinet médical et ses patients. Une information essentielle non communiquée peut avoir des résultats désastreux. Bien que certains accidents soient inévitables, une communication efficace peut entraîner de meilleurs résultats pour les patients et le succès global du cabinet médical.
