Il existe deux types de documents médicaux qui aident le codeur médical à coder: les notes de bureau et les notes opérationnelles.
Les notes de bureau comprennent la raison du patient pour la visite, les symptômes, les maladies et les diagnostics, les constatations du médecin, le plan de traitement et le plan de suivi.
- Les notes opératoires consistent en un diagnostic préopératoire, un diagnostic postopératoire, des services et des procédures, et une description de tout ce qui s’est passé avant, pendant et après l’intervention.
- Lorsque vous clarifiez la documentation, assurez-vous que toutes les notes écrites par le médecin appuient le diagnostic et les procédures. Assurez-vous également que le diagnostic fournit une nécessité médicale pour les procédures énumérées dans les notes.
Attribuer des codes CIM-10 et des codes CPT
Le codeur médical doit affecter des codes au diagnostic et aux procédures documentés dans les dossiers du patient.
Codes de diagnostic
Les codes de diagnostic sont attribués dans le livre de la Classification internationale des maladies (CIM). L’édition actuelle est la CIM-10. La CIM-10 a été mise en œuvre par les Centres de services Medicare et Medicaid (CMS) le 1er octobre 2015, en remplacement de la CIM-9.
Les services fournis avant le 1er octobre 2015 doivent être facturés selon les codes de la CIM-9 même si les services ne sont facturés qu’après le 1er octobre 2015. Les services fournis après la mise en œuvre de la CIM-10 le 1er octobre 2015 doivent être facturés Codes de la CIM-10.
Codes de procédure
Les codes de procédure sont attribués à partir du livre Current Procedural Terminology (CPT) tel que déterminé par l’American Medical Association (AMA).
Le livre du CPT liste les codes CPT, la procédure d’appariement et les définitions utilisées par les médecins, les hôpitaux ambulatoires et les centres de chirurgie ambulatoire (ASC). Les procédures d’hospitalisation ne figurent pas dans le livre du CPT. Ces codes se trouvent dans le livre de la CIM-10-SCP, qui remplace le volume 3 de la CIM-9.
Se tenir au courant des lignes directrices sur le codage
Visitez le site Web de l’AMA. Le site fournit des ajouts, des expirations, des mises à jour et des révisions au manuel de codage. Le site Web de l’AMA aide les codeurs à actualiser leurs connaissances et compétences professionnelles, à participer à des événements qui aident à développer et à maintenir la compétence de codage, à se familiariser avec les directives et réglementations et à obtenir des informations pour améliorer la qualité de leur travail. L’AHIMA et l’AAPC ont également des sites Web qui fournissent régulièrement aux codeurs médicaux des informations actualisées, détaillées et à jour.
- Obtenez les mises à jour de codage CMS. CMS publie des mises à jour sur le site Web de la CMS chaque année. Il offre également des ressources aux fournisseurs, des lois et des règlements, ainsi que des informations spécifiques au fournisseur d’assurance-maladie. Les transporteurs d’assurance-maladie sont également une excellente source pour les changements de mise à jour réguliers. Les codeurs peuvent s’inscrire aux listes de diffusion.
- Réseau avec d’autres codeurs. Le codage est une vaste zone, un codeur ne peut pas savoir tout ce qu’il faut savoir sur le codage. Parfois, les codeurs rencontrent des situations dans lesquelles ils ont besoin d’une assistance supplémentaire. Les codeurs peuvent être une excellente ressource, souvent la meilleure ressource l’un pour l’autre. Bien que l’information partagée soit essentielle, il est important de faire attention aux conseils ou à l’aide qui sont acceptés. Les forums de codage sont un domaine à éviter. N’importe qui peut répondre à des questions sur des forums de codage qui pourraient conduire un codeur à enfreindre les règles de codage.
- Lisez les instructions du CPT. Les instructions du manuel du CPT sont spécifiquement destinées à aider les codeurs à fournir toutes les informations pertinentes sur le codage, telles que les codes, les catégories de codes, les descriptions de codes, les codes facturés ensemble et les codes facturés seuls.
