La plupart des gens sont assez habitués à l’idée qu’une réclamation majeure sur leur police d’assurance automobile ou sur leur police d’assurance habitation pourrait entraîner une augmentation des primes (notez que ce n’est certainement pas toujours le cas). C’est donc une idée fausse très répandue qu’il en va de même pour l’assurance maladie.
Mais ce n’est pas le cas, et ce n’était pas le cas avant même que l’Affordable Care Act ait réformé le marché de l’assurance maladie.
Aucune fluctuation de primes fondée sur des réclamations individuelles
Même avant 2014, lorsque l’assurance maladie sur le marché individuel était médicalement souscrite dans presque tous les États, aucune provision n’était prévue pour ajuster la prime d’un assuré particulier sur la base d’une réclamation. Une fois la personne assurée, il n’y avait aucune latitude pour ajuster le taux de cette personne indépendamment du reste du groupe de risque.
Les vieux jours – souscription médicale
Avant 2014, les assureurs de soins de santé avaient la possibilité de fixer des taux «initiaux» en fonction des antécédents médicaux du demandeur dans tous les États sauf cinq. Ainsi, un candidat avec des conditions préexistantes pourrait avoir reçu un plan, mais avec une prime qui était plus élevée que les taux standard. Il s’agissait d’une solution de rechange aux exclusions de conditions préexistantes, et les augmentations initiales de taux variaient généralement de 10% à 100%, selon la gravité de la maladie (environ 13% des demandeurs étaient incapables d’obtenir un régime privé marché individuel avant 2014). Mais une fois que vous étiez assuré, les réclamations futures n’entraîneraient pas une augmentation de taux unique à votre régime. Si votre plan incluait une augmentation de taux initiale, vous resteriez avec vous (si votre prime était rajustée à la hausse de 25% pendant le processus de souscription, elle continuerait d’être supérieure de 25% au taux standard des années futures).
Mais si vous aviez plus tard une réclamation – même très importante – votre changement de taux pour l’année suivante serait le même que le changement de taux pour tout le monde avec le même plan dans votre zone géographique. Increases Les augmentations de taux ont toujours été motivées par les réclamations, mais le total des réclamations est réparti entre tous les assurés dans un pool donné, qui comprend généralement d’autres personnes ayant le même régime dans la même zone. Donc, si beaucoup de personnes dans le groupe de risque avaient des réclamations importantes, les taux de chacun pourraient augmenter fortement dans l’année à venir. Mais ils augmenteraient du même pourcentage pour tout le monde dans ce groupe de risque particulier, peu importe s’ils avaient une demande importante, une petite réclamation ou aucune réclamation.
Les réformes de l’ACA
En vertu de la loi sur les soins abordables, les assureurs n’ont plus la possibilité d’ajuster les taux en fonction de leurs antécédents médicaux ou de leur sexe (cela vaut aussi bien pour le marché individuel que pour le petit groupe). Les taux ne peuvent varier selon l’âge, la zone géographique (c.-à-d. Votre code postal) et le tabagisme (certains États ont même franchi une étape supplémentaire et interdit les surtaxes sur les régimes d’assurance-maladie).
Ainsi, aujourd’hui, un candidat en cours de traitement contre le cancer paiera le même prix qu’un autre candidat en parfaite santé, pour autant qu’il sélectionne le même régime, vit dans la même région, ait le même âge et ait le même âge statut du tabac.
Et au fil du temps, ils continueront à avoir des taux égaux entre eux, que l’un ou l’autre d’entre eux dépose des réclamations auprès de la compagnie d’assurance maladie.
Leurs taux augmenteront presque certainement avec le temps but, mais cela ne devrait pas être confondu avec les augmentations de taux déclenchées par une réclamation.
Au fur et à mesure que les participants vieillissent, leurs tarifs augmentent. L’âge est l’un des facteurs que les compagnies d’assurance maladie peuvent encore utiliser pour fixer les tarifs, mais les transporteurs ne peuvent pas facturer aux personnes âgées plus de trois fois plus que les jeunes.
Et les taux globaux pour tout le monde sur le plan vont typiquement augmenter d’une année à l’autre, basé sur le total des réclamations qui ont été déposées par tout le monde sur le plan. Mais ils vont augmenter le même pourcentage pour les personnes qui ont déposé de grosses demandes, les personnes qui ont déposé de petites demandes et les personnes qui n’ont déposé aucune demande.Tant que votre régime ne sera pas interrompu, vous pourrez continuer à le renouveler d’une année à l’autre (notez que cela ne s’applique pas aux régimes d’assurance-maladie à court terme) et que vos taux de renouvellement ne seront pas touchés. par vos réclamations au cours de l’année précédente – au lieu de cela, votre taux changera du même pourcentage que tout le monde dans le bassin géographique de votre plan.
Et du point de vue opposé, les augmentations de primes se produisent d’une année à l’autre, même si vous ne faites aucune réclamation. Encore une fois, vos augmentations tarifaires sont déterminées par le total des demandes pour l’ensemble du bassin de risque; Même si vous n’avez pas eu de revendications, d’autres personnes l’ont fait. Bien que cela puisse sembler frustrant dans les années où vous n’avez pas de réclamations, vous apprécierez le fait que les augmentations tarifaires ne sont pas individualisées (en fonction des réclamations) dans les années où vous avez une réclamation majeure.
Utilisez votre plan – mais ne l’abusez pas
Le point à retenir ici est que vous ne devriez pas avoir peur de déposer une réclamation si nécessaire. Vous n’avez pas besoin de vous inquiéter que vous finirez avec une prime d’assurance santé plus élevée.
Mais votre réclamation fera partie du total des réclamations pour votre régime de santé lorsque les taux de l’année prochaine seront établis, évitant ainsi une surutilisation (par exemple, aller à la salle d’urgence lorsque des soins urgents ou un médecin de premier recours suffiront) dans votre pool de risques.
