Un fournisseur de soins de santé est une personne ou une entreprise qui vous fournit un service de soins de santé. En d’autres termes, votre fournisseur de soins de santé prend soin de vous. Le terme «fournisseur de soins de santé» est parfois incorrectement utilisé pour désigner un régime d’assurance maladie, mais l’assurance maladie diffère des soins de santé. Qui sont les fournisseurs de soins de santé?
Le professionnel de la santé que vous connaissez le mieux est votre médecin ou votre médecin de premier recours.
Mais, il existe différents types de fournisseurs de soins de santé. Tout type de service de santé dont vous pourriez avoir besoin est fourni par un certain type de fournisseur de soins de santé.
Voici quelques exemples non médicaux de fournisseurs de soins de santé:
Le physiothérapeute qui vous aide à vous remettre de votre blessure au genou.
La compagnie de soins de santé à domicile qui fournit votre infirmière visiteuse.
- L’entreprise d’équipement médical durable qui fournit l’oxygène ou le fauteuil roulant de votre maison.
- Votre pharmacie.
- Le laboratoire qui prélève et traite vos analyses de sang.
- L’installation d’imagerie qui effectue vos mammographies, radiographies et IRM.
- L’orthophoniste qui travaille avec vous pour s’assurer que vous pouvez avaler des aliments en toute sécurité après un AVC.
- La clinique de chirurgie ambulatoire où vous avez fait votre coloscopie.
- Le laboratoire spécialisé qui effectue votre test d’ADN.
- Le centre de soins d’urgence ou la clinique sans rendez-vous dans le centre commercial de votre quartier.
- Pourquoi?
- En plus de vos préférences personnelles concernant les prestataires que vous préférez prendre soin de vous, votre choix de prestataires est important pour des raisons financières et d’assurance.
La plupart des plans de santé ont des réseaux de fournisseurs. Ces réseaux sont des groupes de fournisseurs qui ont accepté de fournir des services aux membres du régime d’assurance maladie à un tarif réduit et qui répondent aux normes de qualité requises par votre assureur. Votre plan de santé préfère que vous utilisiez ses fournisseurs en réseau plutôt que d’utiliser des fournisseurs hors réseau.
En fait, les HMO et les EPO ne paieront pas pour les services que vous recevez d’un fournisseur de soins de santé qui est hors réseau sauf dans des circonstances atténuantes. Les OPP et, dans une moindre mesure, les régimes de soins de santé au point de vente, paieront généralement les soins fournis par les fournisseurs hors réseau. Cependant, ils vous incitent à obtenir vos soins auprès de leurs fournisseurs en réseau en vous facturant un co-paiement ou une coassurance plus élevée lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau.
Si vous aimez votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, mais qu’ils ne sont pas en réseau avec votre régime d’assurance-maladie, vous avez des options. Lors de votre prochaine inscription ouverte, vous pouvez passer à un plan de santé qui les inclut dans son réseau.
Vous pouvez également faire appel à votre plan de santé en demandant qu’il couvre les soins que vous recevez de ce fournisseur hors réseau comme s’il s’agissait de soins en réseau. Votre plan de santé pourrait être disposé à le faire si vous êtes au milieu d’un traitement complexe administré ou géré par ce fournisseur.
Une autre raison que votre plan peut autoriser est que vous pouvez montrer au plan pourquoi votre fournisseur est un meilleur choix pour ce service qu’un fournisseur en réseau. Par exemple, avez-vous des données de qualité montrant que ce chirurgien a un taux significativement plus faible de complications post-opératoires que le chirurgien en réseau?
Pouvez-vous montrer que ce chirurgien est significativement plus expérimenté dans l’exécution de votre procédure rare et compliquée? Si le chirurgien en réseau n’a fait que la procédure dont vous avez besoin 6 fois, mais que votre chirurgien hors réseau l’a fait deux fois par semaine pendant une décennie, vous avez une chance de convaincre votre assureur.
Si vous pouvez convaincre votre plan de santé que l’utilisation de ce prestataire hors réseau pourrait vous faire économiser de l’argent à long terme, vous pourrez peut-être gagner votre appel.
Comprendre le large éventail de fournisseurs peut vous aider à éviter les factures d’équilibre surprises
Les factures d’équilibre surprises se produisent lorsqu’un patient est traité dans un établissement en réseau, mais reçoit un traitement ou des services d’un fournisseur hors réseau.
Par exemple, vous pourriez subir une chirurgie du genou dans un hôpital du réseau de votre régime de soins de santé, et vous découvrirez plus tard que le fournisseur d’équipement médical durable que l’hôpital utilise n’est pas sous contrat avec votre régime d’assurance.
Donc, en plus d’avoir à respecter le maximum de débours de votre régime d’assurance-maladie, vous pourriez aussi devoir payer des frais hors réseau pour la genouillère, les béquilles, la marchette ou le fauteuil roulant que vous finirez après. chirurgie.
Plus vous en saurez sur l’éventail des prestataires impliqués dans les soins médicaux, mieux vous serez préparés, au moins dans des situations non urgentes. Certains États ont adopté des lois pour limiter l’exposition des patients à l’équilibre de la facturation dans des situations où certains fournisseurs d’un établissement donné ne font pas partie des réseaux d’assurance avec lesquels l’établissement contracte.
Mais en général, plus vous posez de questions à l’avance, mieux vous serez. Renseignez-vous sur la participation du réseau d’assurance de tous les fournisseurs qui pourraient vous traiter – directement ou indirectement, comme ce serait le cas avec les fournitures d’équipement médical durable, les radiologues et les laboratoires. Demandez à l’hôpital ou à la clinique s’il existe une option de fournisseur dans le réseau et indiquez votre désir d’utiliser les fournisseurs en réseau, en gardant à l’esprit que le fournisseur va bien au-delà du médecin qui supervise vos soins.
