Solde de facturation – Ce qu’il est et comment cela fonctionne

La facturation d’équilibre se produit après que vous avez payé votre franchise, coassurance ou quote-part et votre compagnie d’assurance a également payé tout ce qu’il est obligé de payer pour votre facture médicale. S’il y a encore un «solde dû» sur cette facture et que le médecin ou l’hôpital s’attend à ce que vous payiez ce solde, votre solde sera facturé. La facturation est-elle légale ou non? Parfois c’est légal, et parfois non; Cela dépend des circonstances et des lois d’assurance de votre état.

Balance de facturation est généralement

illégal

: Lorsque vous avez Medicare et vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui accepte l’affectation de l’assurance-maladie.Lorsque vous avez Medicaid et votre fournisseur de soins de santé a un accord avec Medicaid.

• Lorsque votre médecin ou votre hôpital a passé un contrat avec votre régime d’assurance maladie et vous facture plus que ce que ce contrat vous permet.
• Dans chacun de ces cas, l’accord entre le fournisseur de soins de santé et Medicare, Medicaid, ou votre compagnie d’assurance comprend une clause qui interdit la facturation d’équilibre. Par exemple, lorsqu’un hôpital s’inscrit avec Medicare pour voir les patients Medicare, il doit accepter le taux négocié Medicare, y compris votre franchise et / ou coassurance, comme paiement intégral. C’est ce qu’on appelle
• acceptation de l’attribution de l’assurance-maladie

. La facturation d’équilibre est généralementlégale

: Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé quin’a pas de relation ou de contrat avec votre assureur, Medicare ou Medicaid. C’est commun dans les pratiques médicales de conciergerie, et c’est aussi le cas si vous cherchez des soins en dehors du réseau de votre régime d’assurance maladie. Votre plan peut couvrir certains coûts hors réseau, mais le fournisseur hors réseau n’est pas obligé d’accepter le paiement de votre assureur comme paiement intégral; ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si c’est plus que la copay ou la franchise hors réseau de votre régime.

• Lorsque vous recevez des services qui ne sont pas couverts par votre police d’assurance maladie, même si vous recevez ces services d’un fournisseur qui a un contrat avec votre régime d’assurance maladie. Cette situation est courante pour les procédures cosmétiques qui ne sont pas médicalement nécessaires. Dans ce cas, vous serez responsable de l’intégralité de la facture. Étant donné que l’assurance maladie est réglementée par chaque État, les lois d’un État peuvent avoir une incidence sur le caractère légal de la facturation du solde. Certains États ont des lois spécifiques sur la facturation de l’équilibre qui diffèrent des principes de base ci-dessus. En savoir plus sur les lois de l’État sur la facturation de l’équilibre de la Kaiser Family Foundation. Comment fonctionne la facturation équilibrée

• Lorsque vous recevez des soins d’un médecin, d’un hôpital ou d’un autre fournisseur de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre assureur (ou, si vous avez Medicare) est rare mais s’applique dans certains cas), ce fournisseur de soins de santé peut vous facturer tout ce qu’il ou elle veut vous facturer. Puisque votre compagnie d’assurance n’a négocié aucun taux avec ce fournisseur, il n’est pas lié par un contrat avec votre régime de santé.

[Notez que si vous avez Medicare et que votre médecin est un prestataire non participant, mais que vous n’avez pas complètement désactivé Medicare, vous pouvez être facturé jusqu’à 15% de plus que le montant Medicare autorisé pour le service que vous recevez. Ce plafond de 15% est connu sous le nom de charge limitative, et dans certains cas, il limite la facturation du solde.]

Si votre compagnie d’assurance-maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau, le plan de santé ne t payer un pourcentage de ce qui est réellement facturé.

Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu’il dit

aurait dû être facturé,

autrement connu comme un montant raisonnable et coutumier. Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant facturé. Le projet de loi d’équilibre vient de l’écart entre ce que votre assureur dit est raisonnable et coutumier, et ce que le médecin ou l’hôpital facture réellement. Prenons un exemple d’hospitalisation avec une coassurance de 20% pour une hospitalisation en réseau et une coassurance de 40% pour une hospitalisation hors réseau:

Hôpital en réseau (coassurance 20%) hospital Hôpital hors réseau (coassurance 40%) avec facture d’équilibre L’hôpital facture 60 000 $

60 000 $

Intensivistes (médecins spécialisés en soins intensifs)

Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)

Radiologues (médecins qui interprètent les rayons X et scans)

ER médecins

Les services d’ambulance pour vous rendre à l’hôpital, en particulier les services d’ambulance aérienne, où la facturation de l’équilibre est effroyablement commun

• Fournisseurs de matériel médical durable (c.-à-d. après une procédure médicale)
• Services reçus d’un fournisseur choisi par quelqu’un d’autre. Cela peut se produire lorsque vous faites un frottis vaginal ou une biopsie dans le cabinet de votre médecin, ou du sang prélevé par votre infirmière à domicile. Si votre médecin ou votre infirmière envoie le spécimen à un laboratoire hors réseau, ce laboratoire peut équilibrer votre facture.
• Ces situations de facturation d’équilibre «surprise» sont particulièrement exaspérantes pour les patients, qui croient souvent que tant qu’ils auront choisi un établissement médical en réseau, tous leurs soins seront couverts par les termes de leur plan de santé. Pour remédier à cette situation, plusieurs états ont édicté des règles de protection des consommateurs qui limitent la facturation du solde surprise (il est important de noter que les régimes d’État ne s’appliquent généralement qu’aux régimes d’assurance-maladie réglementés par l’État). par la loi fédérale, dans le cadre de l’ERISA). Par exemple:
• Arizona a adopté le projet de loi 1441 en 2017. Il entrera en vigueur en 2019 et permettra aux patients qui reçoivent une facture de solde surprise (provenant d’un fournisseur hors réseau ayant effectué des services dans un établissement en réseau) de 1 000 $ ou plus pour demander l’arbitrage. Le processus d’arbitrage permettra en fin de compte de résoudre le problème entre le fournisseur de soins médicaux et la compagnie d’assurance, libérant ainsi le patient de la responsabilité de la facture d’équilibre.
• New York protège les patients contre la facturation par solde surprise depuis 2015.
• Californie a adopté AB72 en 2016; Il s’applique aux régimes émis ou renouvelés le 1 er juillet 2017 ou après cette date et empêche les patients d’avoir à payer des frais hors réseau pour les soins reçus dans les établissements du réseau.
• La Floride a adopté HB221 en 2016. La législation protège les patients contre la facturation par solde surprise dans les situations d’urgence et dans les situations où le patient cherche à se faire soigner dans un établissement en réseau et est traité – sans autre option – par un fournisseur hors réseau. la facilité.
• Montana a promulgué une série de projets de loi visant à protéger les patients de la facturation d’équilibre des fournisseurs d’ambulances aériennes.
• Le Tennessee a adopté le SB1869 en 2018. La législation exige que les établissements médicaux divulguent aux patients, par écrit et avant le traitement, si l’un des prestataires médicaux de l’établissement n’est pas en réseau avec l’assurance du patient. Les assureurs hors réseau qui travaillent dans un établissement en réseau avec l’assurance du patient ne peuvent pas équilibrer la facture du patient à moins qu’ils n’aient fourni une divulgation écrite au patient concernant l’absence de couverture d’assurance en réseau pour leurs services.
• Maryland, Illinois, et le Connecticut ont également des règlements protégeant les consommateurs de la facturation de solde surprise. De nombreux autres États ont des protections partielles en place.

Balance de facturation ne se produit généralement pas avec les fournisseurs de réseau ou les fournisseurs qui acceptent l’attribution de l’assurance-maladie parce que, si elles équilibrer vous facturer, ils violent les termes de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre le contrat, faire face à des amendes, subir des sanctions sévères, et même faire face à des accusations criminelles dans certains cas.

• Une exception à cette règle se produit lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau, mais que vous recevez un service qui n’est pas couvert par votre assurance maladie. Puisqu’un assureur ne négocie pas les tarifs pour les services qu’il ne couvre pas, vous n’êtes pas protégé par cette réduction négociée par l’assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu’il veut, et vous êtes responsable de l’ensemble de la facture.
• Que faire si vous recevez une facture d’équilibre inattendue
• La réception d’une facture d’équilibre est une expérience stressante, surtout si vous ne l’attendiez pas. Vous avez déjà payé votre franchise et votre coassurance, puis vous recevez une facture additionnelle importante. Que faites-vous ensuite?
• Premièrement, vous voudrez essayer de déterminer si le bilan est légal ou non. Si le fournisseur médical est en réseau avec votre compagnie d’assurance, ou si vous avez Medicare ou Medicaid et que votre fournisseur accepte cette couverture, il est possible que le bilan soit une erreur (ou, dans de rares cas, une fraude pure et simple).
• Si vous pensez que la facture d’équilibre était une erreur, contactez le bureau de facturation du fournisseur de soins médicaux et posez des questions. Gardez une trace de ce qu’ils vous disent, de sorte que vous pouvez faire appel au département des assurances de votre état si nécessaire.
• Si le bureau du fournisseur de soins précise que la facture d’équilibre n’est pas une erreur et que vous devez de l’argent, considérez la situation. Avez-vous fait une erreur et choisi un médecin hors réseau lorsque vous avez choisi d’en choisir un dans votre dossier? réseau de l’assureur, ou êtes-vous allé dans un établissement en réseau et, à votre insu, avez-vous reçu des soins d’un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre assureur?
• Si vous êtes allé dans un établissement en réseau mais que vous avez fini par recevoir par inadvertance des soins d’un fournisseur externe, contactez le service des assurances de votre état pour voir s’il existe des protections des consommateurs dans votre état pour des situations de ce type . Votre État peut avoir des règles qui exigent que l’établissement et / ou le fournisseur vous ait informé des frais hors réseau potentiels avant que vous ne receviez un traitement.

Sinon, vous ne pourrez peut-être pas éviter le solde, mais vous pourrez peut-être encore le réduire. De même, si vous choisissez de vous adresser à un fournisseur hors réseau, il n’y a pas vraiment moyen de payer le solde, mais vous pourriez être en mesure de payer moins que ce que vous payez. facturé.

Négocier avec le cabinet médical

Si vous avez reçu une facture d’équilibre légitime, vous pouvez demander au cabinet médical de vous couper un peu. Ils peuvent être disposés à accepter un plan de paiement et ne pas envoyer votre facture aux collections aussi longtemps que vous continuez à effectuer des paiements.

Ou ils peuvent être disposés à réduire votre facture totale si vous acceptez de payer un certain montant d’avance. Soyez respectueux et poli, mais expliquez que le projet de loi vous a pris au dépourvu, et s’il vous cause des difficultés financières importantes, expliquez-le également. Le bureau du médecin préfère recevoir au moins une partie du montant facturé plutôt que d’avoir à attendre que la facture soit envoyée aux collections, alors plus tôt vous leur tendez la main, mieux c’est.

Négocier avec votre compagnie d’assurance

Vous pouvez également négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur les frais raisonnables et habituels, vous aurez de la difficulté à déposer un appel formel puisque l’assureur n’a pas réellement refusé votre réclamation. Il a payé votre réclamation, mais au taux hors réseau. Au lieu de cela, demander une reconsidération. Vous voulez que votre compagnie d’assurance reconsidère la décision de couvrir cela comme des soins hors réseau and, et qu’elle couvre plutôt les soins en réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous avez une raison médicale ou logistique convaincante pour choisir un fournisseur hors réseau.

Si vous croyez avoir été traité injustement par votre compagnie d’assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime de soins de santé. Vous pouvez obtenir des renseignements sur le processus de règlement des plaintes de votre assureur dans votre guide des garanties ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez vous plaindre auprès du service des assurances de votre état. Trouvez les coordonnées de votre département des assurances en cliquant sur votre état sur cette carte.

Si votre régime de santé est autofinancé, c’est-à-dire que votre employeur est l’entité qui paie les factures médicales même si une compagnie d’assurance peut administrer le régime, votre régime de santé ne peut pas relever du département d’assurance de votre état. Les régimes autofinancés relèvent généralement de l’administration des services aux employés du ministère du Travail. Obtenez de plus amples renseignements sur la page Web d’aide aux consommateurs de l’AIEB ou en appelant un conseiller en avantages sociaux de l’AIEB au 1-866-444-3272.

Si vous savez à l’avance que vous serez légalement équilibré

Tout d’abord, essayez d’éviter la facturation d’équilibre en restant en réseau et en vous assurant que votre compagnie d’assurance couvre les services que vous obtenez. Si vous subissez une radiographie, une IRM, une tomodensitométrie ou une tomographie par émission de positrons, assurez-vous que l’installation d’imagerie

et le radiologue

qui lira votre analyse sont en réseau. Si vous prévoyez subir une intervention chirurgicale, demandez-vous si les anesthésiologistes sont en réseau. Si vous devez subir une chirurgie au genou, demandez-vous si le fournisseur qui fournit les béquilles et les genouillères se trouve dans votre réseau d’assurance.

Si vous savez à l’avance que vous allez utiliser un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n’accepte pas l’attribution d’assurance-maladie, vous avez quelques options. Cependant, aucun d’eux n’est facile et tous nécessitent des négociations.

Demandez une estimation des frais du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur ce qu’il considère comme les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cela peut être difficile, mais être persistant.Une fois que vous avez des estimations de ce que votre fournisseur facturera et ce que votre compagnie d’assurance paiera, vous saurez à quelle distance les chiffres sont et quel est votre risque financier. Avec cette information, vous pouvez réduire l’écart. Il n’y a que deux façons de le faire: demandez à votre fournisseur de facturer moins cher ou demandez à votre assureur de payer plus.Demandez au prestataire s’il acceptera le taux raisonnable et habituel de votre compagnie d’assurance comme paiement intégral.Si oui, obtenez l’accord par écrit, y compris une clause de non-solde.Si votre fournisseur n’accepte pas le taux raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler avec votre assureur. Demandez à votre assureur d’augmenter le montant qu’ils appellent raisonnable et coutumier pour ce cas particulier. Présentez un argument convaincant en indiquant pourquoi votre cas est plus compliqué, difficile ou long à traiter que le cas moyen sur lequel l’assureur fonde sa charge raisonnable et habituelle.

Une autre option consiste à demander à votre assureur de négocier un «contrat à cas unique» avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique. Un contrat à cas unique est plus susceptible d’être approuvé si le fournisseur offre des services spécialisés qui ne sont pas disponibles auprès de fournisseurs en réseau disponibles localement, ou si le fournisseur peut faire valoir à l’assureur que les services qu’ils fournissent finira par être moins cher à long terme pour la compagnie d’assurance.

Parfois, ils peuvent s’entendre sur un contrat à un seul montant pour le montant que votre assureur paie généralement à ses fournisseurs dans le réseau. Parfois, ils se mettent d’accord sur un contrat d’un seul cas au taux d’actualisation que votre médecin accepte des compagnies d’assurance avec lesquelles il est déjà en réseau. Ou, parfois, ils peuvent s’entendre sur un contrat à un seul cas pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l’accord, assurez-vous qu’il comporte une clause de non-solde-facturation.

Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins hors réseau en utilisant votre taux de coassurance dans le réseau. Bien que cela n’empêche pas la facturation de l’équilibre, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture puisque votre coassurance pour les soins en réseau est plus faible que pour les soins hors réseau.

Si vous poursuivez cette option, ayez un argument convaincant quant à la raison pour laquelle l’assureur devrait traiter cela comme étant en réseau. Par exemple, il n’y a aucun chirurgien local en réseau expérimenté dans votre procédure chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens en réseau sont significativement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau.Sources: