Alors que le TasP était initialement considéré comme un moyen de réduire le risque individuel lorsque le concept a été introduit en 2006, ce n’est qu’en 2010 que l’étude HTPN 052 a suggéré qu’il pourrait être mis en œuvre en tant qu’outil de prévention basé sur la population. L’étude HTPN 052, qui a étudié l’impact de la thérapie antirétrovirale (TAR) sur les taux de transmission chez les couples hétérosexuels sérodiscordants, a été stoppée près de quatre ans plus tôt, lorsqu’il a été démontré que les patients en traitement étaient 96% moins susceptibles pour infecter leurs partenaires que les participants qui ne l’étaient pas.
Les résultats de l’essai ont conduit de nombreuses personnes à spéculer sur le fait que le TasP pourrait également ralentir, voire arrêter, la propagation du VIH en réduisant la «charge virale communautaire». En théorie, en réduisant la charge virale moyenne au sein d’une population infectée, la transmission du VIH finirait par devenir si rare qu’elle arrêterait l’épidémie.
Preuves à l’appui de la TasP
Avant l’introduction des antirétroviraux de nouvelle génération, le TasP était considéré comme inconcevable en raison des taux élevés de toxicités et de taux de suppression virale qui n’atteignaient que 80%, même chez les patients parfaitement adhérents.
La situation a beaucoup changé au cours des dernières années, avec l’introduction de médicaments plus efficaces et moins chers. Même dans les pays fortement touchés comme l’Afrique du Sud, la disponibilité de médicaments génériques à bas prix (aussi peu que 10 dollars par mois) a permis de rapprocher le concept.
Alors que tous ces faits indiquent que le TasP est une partie essentielle d’une stratégie de prévention individuelle, cela signifie-t-il nécessairement que cela se ferait à l’échelle de la population?
Difficultés de mise en œuvre
Dès le départ, il était clair qu’il y aurait un certain nombre d’obstacles stratégiques à surmonter pour que le TasP soit réalisable:
Cela exigerait une couverture élevée du dépistage et du traitement du VIH, en particulier dans les communautés mal desservies; . Aux États-Unis, jusqu’à une personne sur cinq séropositive ignore totalement son statut. En réponse, le Groupe de travail sur les services de prévention des États-Unis recommande maintenant les tests uniques de tous les Américains âgés de 15 à 65 ans dans le cadre d’une visite de routine du médecin.
Il faudrait intensifier le suivi des patients existants. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), seulement 44 pour cent des Américains diagnostiqués avec le VIH sont liés à des soins médicaux. La recherche suggère que la peur de la divulgation et l’absence de soins spécifiques au VIH sont parmi les raisons pour lesquelles tant retardent le traitement jusqu’à l’apparition de la maladie symptomatique.
Il faudrait des moyens d’assurer l’adhésion à la population, dont le succès est très variable et difficile à prévoir. Selon les CDC, parmi les personnes séropositives actuellement sous traitement, près d’un sur quatre est incapable de maintenir l’adhésion nécessaire pour obtenir une suppression virale complète.
- Enfin, le coût de la mise en œuvre est considéré comme un obstacle majeur, d’autant plus que le financement mondial du VIH continue d’être sévèrement réduit.
- Preuves à l’appui de la TasP
- La ville de San Francisco peut être la chose la plus proche d’une preuve de concept pour TasP. Les hommes gais et bisexuels représentant près de 90% de la population infectée de la ville, une intervention ciblée et cohérente a entraîné un faible taux de cas non diagnostiqués. La couverture généralisée de la TAR a entraîné une chute directe de 33% des nouvelles infections de 2006 à 2008. En 2010, l’introduction du traitement universel du diagnostic a multiplié par six le nombre de personnes capables de maintenir une suppression virale complète. .
- Mais la plupart conviennent que San Francisco a une dynamique unique vis-à-vis des autres populations de VIH. Les preuves sont encore insuffisantes pour soutenir si le TasP fera baisser les taux d’infection de la même manière ailleurs.
En fait, une étude de 2015 de l’Université de Caroline du Nord a suggéré que l’efficacité du TasP dans le monde réel pourrait être insuffisante dans certaines populations clés. L’étude, qui a porté sur 4 916 couples sérodiscordants dans la province chinoise du Henan de 2006 à 2012, a étudié l’impact de la TAR sur les taux de transmission dans une population où l’utilisation du préservatif était relativement élevée (63%) et le taux d’infections sexuellement transmissibles. les relations extraconjugales étaient extrêmement faibles (0,04 et 0,07%, respectivement).
Selon l’étude, 80 pour cent des partenaires séropositifs, tous nouvellement traités au début de l’essai, avaient été sous traitement antirétroviral en 2012. Pendant cette période, la baisse de la nouvelle infection était corrélée à une réduction globale. au risque d’environ 48 pour cent.
De plus, au fur et à mesure que l’étude progressait et que plus de partenaires séropositifs étaient sous traitement antirétroviral, les taux semblaient diminuer encore davantage. De 2009 à 2012, l’utilisation systématique de TAR a réduit le risque de VIH de quelque 67%, soit près de trois fois ce qui était observé entre 2006 et 2009 alors qu’il n’était que de 32%.
Un mot de très bon cœur
Aussi convaincants que soient ces résultats, il est important de noter que, sur une base individuelle, le TasP n’a jamais été considéré comme une stratégie autonome, même parmi les couples sérodiscordants engagés. Il n’a jamais été prévu de remplacer les préservatifs ou de fournir une licence gratuite pour abandonner les pratiques sexuelles sûres.
Cela étant dit, les objectifs de la stratégie restent forts. Cela est particulièrement vrai pour les couples qui souhaitent avoir des enfants ou des individus à haut risque d’infection. Dans de tels cas, la prophylaxie pré-exposition (PrEP) peut également être prescrite pour protéger davantage le partenaire séronégatif. Lorsqu’ils sont utilisés ensemble, le TasP et la PrEP peuvent réduire le risque d’infection à un taux presque négligeable.
