L’utilisation routinière des stents chez les patients atteints de maladie coronarienne stable (CAD) a été fortement contestée dans l’essai COURAGE, d’abord signalé en 2007. Dans cet essai, les patients avec CAD stable ont été randomisés pour recevoir un traitement médical optimal seul ou optimal thérapie médicale avec des stents. L’étude n’a montré aucune différence dans les résultats entre les deux groupes après 4,6 ans. Résistance aux résultats de l’essai COURAGE Les résultats de l’essai COURAGE auraient dû obliger tous les cardiologues à réévaluer lorsqu’ils utilisent des stents et chez quels patients. Mais de nombreux cardiologues n’ont pas changé leurs pratiques concernant les stents. Leur raisonnement était que beaucoup croyaient que l’ouverture des blocages avec des stents ne pouvait être plus efficace qu’un traitement médical pour prévenir les crises cardiaques et la mort. Par conséquent, les résultats de COURAGE doivent être faux. Ils croyaient qu’il était probable que le suivi à plus long terme révélerait la vérité.
Mais en novembre 2015, les derniers résultats à long terme de COURAGE ont été publiés. Après près de 12 ans de suivi, les stents ne procurent toujours aucun avantage par rapport au traitement médical optimal.
Détails de l’essai COURAGE Dans l’essai COURAGE, 2 287 patients avec CAD stable (CAD «stable» signifie que le syndrome coronarien aigu ne se produit pas) ont été randomisés pour recevoir un traitement médicamenteux optimal seul ou un traitement médicamenteux optimal avec stents. L’incidence des crises cardiaques et des décès subséquents a été compilée.
Il n’y avait pas de différence dans les résultats entre les groupes. Cependant, les patients recevant des stents ont un meilleur contrôle de leurs symptômes d’angine de poitrine que les patients sous traitement médicamenteux seul, mais leur risque de crise cardiaque et de décès n’a pas été amélioré.
L’analyse de suivi de 2015 a examiné les différences de mortalité à long terme entre les deux groupes. Après une moyenne de 11,9 ans, il n’y avait pas de différence significative. Vingt-cinq pour cent des patients recevant des stents étaient décédés, comparativement à 24 pour cent des patients traités par un traitement médical seul.
Les enquêteurs ont examiné de nombreux sous-groupes de patients pour voir si certains sous-groupes auraient pu faire mieux avec les stents. Ils n’en ont trouvé aucun.
Quand faut-il utiliser les stents?
Il semble maintenant clair que les endoprothèses ne devraient pas être utilisées comme traitement de première ligne dans la CAD stable pour prévenir les crises cardiaques, car les endoprothèses ne sont pas plus efficaces pour prévenir les crises cardiaques dans ce cas qu’une thérapie médicale optimale. En fait, il y a une vraie question quant à combien les stents sont utiles pour traiter l’angine stable.
Les endoprothèses doivent être utilisées, en cas de coronaropathie stable, uniquement lorsqu’une angine significative persiste malgré un traitement médical optimal.
Comment les résultats du COURAGE peuvent-ils être expliqués?
Les résultats de l’essai COURAGE sont compatibles avec les nouvelles idées sur la coronaropathie et la manière dont les crises cardiaques surviennent. Les crises cardiaques ne sont pas causées par une plaque stable qui se développe progressivement pour bloquer une artère. Au lieu de cela, ils sont provoqués par une plaque qui se rompt partiellement, provoquant ainsi la formation soudaine d’un caillot de sang à l’intérieur de l’artère, qui bloque alors soudainement l’artère.
La rupture et la coagulation sont probablement tout aussi susceptibles de se produire dans une plaque qui bloque seulement 10% de l’artère comme dans celui qui bloque 80%.
Stenter les plaques «significatives» aidera à soulager toute angine étant causée par le blocage lui-même. Mais, apparemment, cela ne réduira pas le risque de crises cardiaques aiguës, d’autant plus que beaucoup de ces crises cardiaques sont associées à des plaques que les cardiologues appellent traditionnellement «insignifiantes».
Prévenir la rupture aiguë des plaques, et ainsi prévenir les crises cardiaques, ressemble de plus en plus à un problème médical plutôt qu’à un «problème de plomberie». Il vaut mieux traiter avec des médicaments et des changements de style de vie. Plaques Les plaques d’artères coronaires «stabilisatrices» (qui les rendent moins susceptibles de se rompre) nécessitent un contrôle agressif du cholestérol, de la tension artérielle et de l’inflammation. Il nécessite également un exercice régulier et de rendre la coagulation moins probable. La pharmacothérapie agressive comprendra de l’aspirine, des statines, des bêtabloquants et des médicaments contre l’hypertension (au besoin).
Si vous avez une coronaropathie stable, que vous ayez ou non besoin d’une endoprothèse pour traiter votre angine de poitrine, vous devez suivre cette thérapie médicale agressive pour prévenir les crises cardiaques. Vous devriez être sûr de discuter avec votre cardiologue ce qui constituerait un traitement médical optimal dans votre cas.
