Il a été largement rapporté le 25 février 2016 qu’un homme prenant le médicament de prévention du VIH, Truvada, a contracté le virus malgré son adhésion complète au régime de médicaments à prise unique quotidienne. Les nouvelles ont soulevé de sérieuses inquiétudes chez certains quant à l’efficacité de la stratégie – connue sous le nom de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) – consiste à s’assurer que les personnes séronégatives ne sont pas infectées.
Dans leur rapport, les chercheurs de la Clinique médicale Maple Leaf (CLMM) au Canada ont confirmé qu’un homme homosexuel de 43 ans avait été testé positif au VIH pendant la PrEP et qu’un examen des dossiers pharmaceutiques et des tests de médicaments thérapeutiques du patient (utilisé pour mesurer la concentration du médicament dans le sang) a fourni des preuves du niveau élevé de conformité de la personne.
D’autres tests génétiques ont finalement révélé que l’homme avait acquis une souche mutée «rare» du VIH, qui était résistante aux deux agents médicamenteux individuels qui composent le Truvada.
La question demeure donc: cette affaire est-elle "rare" comme l’ont rapporté certains médias? Ou l’incident, en fait, expose-t-il une fissure possible dans l’armure de cette stratégie de prévention du VIH tant vantée? Effic Efficacité réelle de la PrEP
La plupart des organisations de lutte contre le VIH vous diront que la PrEP, si elle est prise correctement sous la forme d’un comprimé quotidien Truvada, peut réduire le risque de contracter le VIH de 90% ou plus.
Ils avertiront également les utilisateurs, en particulier ceux à haut risque, que le médicament ne doit pas être utilisé isolément mais plutôt dans le cadre d’un programme global de prévention du VIH (y compris les préservatifs, limiter le nombre de partenaires sexuels, etc.). Le message est souvent filtré vers le public de façons très différentes, les médias sociaux et les médias exagèrent souvent ou faussent les preuves.
Aujourd’hui, il n’est pas rare d’entendre que la PrEP est «efficace à 99%» pour prévenir le VIH, ou de voir la recherche sensationnaliste pour déclarer que la PrEP «100% efficace» chez les hommes homosexuels à haut risque n’utilise pas de préservatif.
Même s’il est vrai que certaines études chez les hommes gais à risque élevé n’ont rapporté aucune infection chez les personnes ayant pleinement adhéré au traitement, ces résultats ne se traduisent pas nécessairement dans des situations réelles où de nombreux facteurs de confusion peuvent réduire considérablement l’efficacité PrEP un niveau individuel.
Beaucoup de ces facteurs confondants placent l’incident canadien sous un jour plus éclairant.
Facteurs influant sur l’efficacité de la PrEP
Dans leurs recherches, les chercheurs du MLMC ont laissé entendre que l’homme canadien était infecté par un partenaire séropositif dont le traitement antirétroviral échouait. Après des tests de résistance génétique, le virus du partenaire s’est montré résistant au ténofovir et à l’emtricitabine (les composants de Truvada), annulant ainsi le bénéfice protecteur de la PrEP.
Alors que certains experts ont affirmé que ce type de multirésistance est rare – avec une prévalence de moins de un pour cent -, d’autres recherches donnent une image légèrement différente. Nous savons, par exemple, que la résistance au ténofovir se situe actuellement entre 20% (en Europe) et 57% (en Afrique) chez les patients en échec thérapeutique, selon un rapport de 2016 du TenoRes Study Group.
Dans de tels cas, même si le composant emtricitabine devait rester viable, sa capacité à prévenir l’infection reste, au mieux, faible à négligeable. Cela ne fait que se demander si les conditions d’infection dans le cas canadien étaient nécessairement «rares», tout en soulignant les défis auxquels sont confrontées les communautés où les taux de résistance au ténofovir sont élevés
Entre temps, d’autres facteurs de confusion peuvent nuire à l’efficacité de la PrEP. L’incapacité à atteindre et à maintenir les niveaux adéquats de Truvada dans la circulation sanguine Bien qu’une dose irrégulière soit le plus souvent à l’origine de ces échecs, on sait également que les patients débutant la PrEP doivent suivre un traitement pendant 20 à 30 jours avant être considéré comme efficace: une fois que les niveaux thérapeutiques sont atteints, les doses oubliées occasionnelles deviennent moins problématiques – au moins dans les populations d’hommes gais.Une disparité dans l’efficacité de la PrEP chez les hommes gais par rapport aux femmes hétérosexuelles. Il y a maintenant aussi des preuves suggérant que la PrEP peut ne pas être aussi efficace chez les femmes et que même avec une observance complète et ininterrompue, le bénéfice protecteur peut tomber bien en dessous du seuil de 90 pour cent observé chez les hommes gais.
Dans leur totalité, ces faits suggèrent deux choses: que l’efficacité de la PrEP dans certaines populations sera beaucoup plus faible que dans d’autres, et que le besoin de préservatifs et d’autres interventions préventives reste aussi pertinent que jamais.
PrEP et partenaires sexuels multiples
- Cela étant dit, l’efficacité de la PrEP ne semble pas être intrinsèquement diminuée par bon nombre des facteurs de risque traditionnels associés à l’infection. Bien que l’utilisation inconsistante de préservatifs et les partenaires sexuels multiples, par exemple, sont connus pour augmenter le potentiel du VIH, ils n’atténuent pas nécessairement l’efficacité de la PrEP chez les individus à haut risque.
- En fait, parmi les hommes gais considérés comme étant parmi les plus à risque, l’utilisation de la PrEP est toujours associée à un bénéfice protecteur estimé à 86% par rapport à ceux qui n’utilisent pas la PrEP. Le bénéfice ne semble augmenter que chez ceux qui prennent régulièrement des doses, qui utilisent régulièrement des préservatifs et qui limitent leur nombre de partenaires sexuels (en particulier ceux dont le statut ou le statut thérapeutique est inconnu).
Cela dit, la PrEP ne peut toujours pas être considérée comme une «balle magique» qui annule d’une manière ou d’une autre les avantages d’autres formes de protection, telles que les préservatifs. En février 2017, un troisième homme a été testé positif pendant la PrEP. Dans ce cas, cependant, les chercheurs croient que la transmission s’est produite en grande partie en raison du nombre «remarquablement élevé» de partenaires sexuels qu’il avait.
Cet homme hollandais de 50 ans a participé à une étude européenne sur la PrEP et a rapporté plus de 90 partenaires sexuels et plus de 100 actes sexuels anaux sans condom pendant l’essai de 12 semaines. Alors qu’il était en PrEP, l’homme a été diagnostiqué deux fois avec la gonorrhée rectale et une fois avec la chlamydia rectale.
Alors que la nature extrême de l’affaire a conduit à croire qu’il s’agit d’un incident ponctuel, d’autres ne sont pas si sûrs. En testant le virus de l’homme, ils ont trouvé qu’il n’y avait pas de mutations résistantes au VIH d’aucune sorte et que son virus est considéré comme un soi-disant "type sauvage".
Qu’est-ce que cela signifie est que, compte tenu de son dossier d’adhérence, les médicaments devraient avoir fourni une protection à moins que les autres facteurs ont facilité l’infection. Si c’est le cas, ces facteurs encore non identifiés peuvent mettre d’autres personnes en danger. Jusqu’à ce que les chercheurs en sachent plus, les pratiques sexuelles sûres devraient être respectées, ne serait-ce que pour fournir une couche supplémentaire de protection.
