Toute personne atteinte de coronaropathie doit avoir un traitement médical agressif et une modification des facteurs de risque, à la fois pour réduire le risque de crise cardiaque et pour contrôler les symptômes de l’angine de poitrine (si elle est présente).
Parfois, la seule thérapie médicale est insuffisante et une thérapie de revascularisation est nécessaire. La revascularisation signifie que les zones d’obstruction significative dans les artères coronaires sont soulagées par une angioplastie et une endoprothèse, ou par une chirurgie de pontage (également appelée pontage aorto-coronarien ou pontage coronarien).
Donc, chez toute personne diagnostiquée avec CAD, le médecin et le patient devraient envisager deux questions. Premièrement, le traitement médical est-il suffisant ou devrait-il être revascularisé? Deuxièmement, si la revascularisation est recommandée, devrait-elle s’agir d’un stenting ou d’un pontage coronarien?
Quand la revascularisation est-elle recommandée?
Chez la plupart des personnes atteintes de coronaropathie, un traitement médical et des changements de style de vie appropriés pour améliorer le risque cardiaque devraient être l’approche de choix. Plus précisément, chez les personnes atteintes d’angine de poitrine stable (apparition prévisible de l’angine de poitrine et uniquement dans des circonstances particulières comme l’exercice), le traitement médical est aussi efficace que la revascularisation pour prévenir les crises cardiaques et réduire le risque de décès cardiovasculaire. Le traitement médical dans de tels cas est pratiquement toujours le traitement de choix.
Cependant, la thérapie de revascularisation est généralement le meilleur choix dans certaines circonstances. Ceux-ci incluent:
- Les personnes qui ont le type d’attaque cardiaque connue sous le nom d’infarctus du myocarde aigu d’élévation de segment ST (STEMI).
- Les personnes souffrant d’un angor instable ou d’un infarctus du myocarde non-ST (NSTEMI), qui ne se stabilisent pas rapidement avec un traitement médical agressif.
- Les personnes qui ont un angor stable qui est insuffisamment contrôlé malgré un traitement médical maximal, ou qui ne peuvent pas tolérer le traitement médical nécessaire pour le contrôler.
- Les personnes dont l’anatomie CAD les place dans une catégorie où la revascularisation est plus susceptible que la thérapie médicale d’améliorer la survie. Ceux-ci incluent les personnes qui ont un blocage significatif dans leur artère coronaire principale gauche, et celles qui ont des blocages significatifs dans les trois principales artères coronaires – les artères droites antérieures, gauche et circonflexes gauche. En savoir plus sur l’anatomie de l’artère coronaire.
Quand les stents sont-ils préférés aux pontages aortocoronariens?
Une fois qu’il est décidé que la revascularisation est nécessaire, la décision suivante est de savoir s’il faut recourir à l’angioplastie et au stenting, ou PAC.
Le stenting est généralement préféré au pontage aortocoronarien chez les patients avec STEMI, car c’est le moyen le plus rapide d’ouvrir l’artère coronaire bloquée. Stenting est également généralement préféré chez les personnes atteintes d’autres formes de syndromes coronariens aigus (ACS, tels que NSTEMI ou angor instable), lorsque l’ouverture rapide de l’artère coronaire bloquée est jugée nécessaire.
Chez les personnes atteintes d’angine de poitrine stable qui ont échoué avec un traitement médical, le stenting est généralement préféré pour les personnes atteintes de coronaropathie ayant une seule artère coronaire.
Chez les patients souffrant d’angine de poitrine stable qui ont besoin d’une revascularisation et qui ont une coronaropathie à deux vaisseaux, l’endoprothèse est généralement recommandée à moins qu’ils ne souffrent également de diabète ou que leur anatomie coronarienne soit considérée comme complexe.
Quand le PAC est-il préféré aux stents?
Le pontage coronarien est censé produire de meilleurs résultats à long terme chez les personnes ayant une coronaropathie à trois vaisseaux.
On pense que le pontage coronarien donne également de meilleurs résultats que le stent chez la plupart des personnes atteintes d’une maladie de l’artère coronaire principale gauche. Cependant, chez ceux qui ont ACS en raison d’un blocage dans l’artère principale gauche, le stent peut être le choix le plus sûr, car il peut être fait beaucoup plus rapidement.
Le pontage coronarien est une meilleure option que le stent chez les personnes atteintes de coronaropathie à deux vaisseaux qui souffrent également de diabète.
Enfin, en général, les personnes revascularisées avec un pontage ont moins fréquemment besoin d’une revascularisation répétée que celles qui reçoivent des stents. Pour cette raison, le pontage coronarien devrait être au moins discuté en tant qu’option avec presque tous ceux qui ont besoin de revascularisation.
L’essai SYNTAX
Si nous voulions résumer les situations dans lesquelles le pontage aortocoronarien est préféré au stenting, nous dirions que les résultats ont tendance à être meilleurs avec le pontage aortocoronarien chez les personnes ayant une coronaropathie «complexe». La coronaropathie «complexe» comprend les personnes atteintes d’une maladie à trois vaisseaux, la DAC principale gauche, certaines personnes atteintes d’une maladie à deux vaisseaux et presque toutes les personnes diabétiques atteintes de coronaropathie.
L’essai SYNTAX, publié en 2009, est l’essai clinique randomisé le plus définitif visant à comparer les stents au pontage aortocoronarien chez les patients atteints de coronaropathie complexe. Cette étude a montré que les patients traités par CABG avaient significativement moins d’événements (composite de décès, accident vasculaire cérébral, crise cardiaque et nécessité d’une revascularisation répétée) que les patients recevant des stents (12,4% vs 17,8% après 12 mois). Des résultats similaires ont été rapportés dans l’essai BEST en 2015.
Les deux principaux essais cliniques randomisés comparant les stents au pontage aortocoronarien chez des patients atteints de coronaropathie complexe ont donc été favorables au pontage aortocoronarien.
Les cardiologues soulignent toutefois que dans l’essai SYNTAX, alors que le critère composite était pire avec les stents, le risque à court terme d’AVC semble plus élevé après le PAC (0,6% pour les stents contre 2,2% pour les PAC) après 12 mois. C’est un point légitime, bien que le risque d’AVC soit statistiquement équivalent dans les deux groupes après trois ans.
Les chercheurs qui ont dirigé l’essai SYNTAX ont depuis développé ce qu’ils appellent un «score SYNTAX», qui note essentiellement les caractéristiques de la CAO d’un patient en termes de complexité. Les patients avec des scores SYNTAX inférieurs semblent faire relativement mieux avec les stents que ceux avec des scores SYNTAX plus élevés. Cependant, alors que de nombreux cardiologues utilisent le score SYNTAX pour décider si une personne ayant une coronaropathie complexe doit avoir un stenting ou un pontage coronarien, ce système de score lui-même n’a pas été testé dans un essai clinique.
Le résultat inférieur
La ligne de fond est que pour la plupart des gens qui ont besoin de revascularisation de l’artère coronaire, et qui ont une coronaropathie sévère à trois vaisseaux ou un blocage significatif dans leur artère coronaire gauche principale, le PAC doit généralement être considéré comme le principal mode de traitement.
Le stenting est généralement préféré chez les personnes atteintes de SCA, chez les personnes atteintes de coronaropathie à un seul vaisseau et chez de nombreuses personnes atteintes de coronaropathie à deux vaisseaux qui ne souffrent pas de diabète.
L’utilisation de stents à la place du PAC pour la CAO complexe devrait être réservée aux personnes qui, après avoir compris tous les risques et les avantages, optent toujours pour l’approche moins invasive.
