Lorsque vous faites une demande d’assurance santé ou médicale, les tarificateurs utilisent un certain nombre de jugements pour déterminer combien ils vous factureront pour vous assurer.
Comme, selon la loi, les assureurs ne peuvent plus refuser de vous assurer (à compter de l’adoption de la Loi sur les soins abordables), ils doivent plutôt déterminer combien il en coûtera pour payer vos soins, qu’ils ajoutent ensuite au montant des bénéfices qu’ils s’attendre à faire, aussi.
Le total comprendra votre prime d’assurance maladie.
La collecte de données médicales
Afin de porter ces jugements, ils achèteront des données provenant de diverses sources; les données recueillies sur vous et votre santé dont vous n’avez probablement jamais eu connaissance étaient collectées. Parmi ces éléments de données figureront votre rapport du Bureau d’information médicale, votre pointage de crédit, vos antécédents de prescription et votre score d’adhésion aux médicaments.
La plupart d’entre nous n’ont aucune idée que quiconque, hormis nous-mêmes ou nos médecins, garde l’historique de nos prescriptions. En fait, cette histoire peut être achetée par des assureurs et d’autres sociétés de deux sociétés. La base de données IntelliScript (produite par une société appelée Milliman) et la base de données MedPoint (produite par une société appelée Ingenix) suivent ces données, puis les vendent aux compagnies d’assurance santé, invalidité et vie.
Étant donné que l’information se rapporte à la santé et aux soins des individus, ces deux entreprises sont tenues d’adhérer aux lois de la HIPAA.
Ils ne peuvent pas vendre ou partager l’information sans votre permission. Cependant, pour pouvoir demander une assurance maladie, vous devez donner cette autorisation.
Pour rassembler ces données sous une forme qu’elles peuvent vendre aux assureurs, IntelliScript et MedPoint achètent des informations auprès des responsables des avantages pharmaceutiques (PBM).
Les PBM vont de votre pharmacie de coin (qui fait probablement partie d’une chaîne plus grande) aux grandes pharmacies de vente par correspondance comme ExpressScripts ou CVS Caremark. Lorsque vous remplissez vos ordonnances à l’un des PBM, ils sont en mesure de savoir qui est votre médecin (et donc quelle est sa spécialité), les médicaments et les dosages que votre médecin vous a prescrits pour une raison quelconque, que vous ayez rempli ou non la prescription, et si oui ou non il a été rempli.
À partir de ces données, ils peuvent tirer un certain nombre de conclusions:
- Ils peuvent déterminer quel est votre diagnostic, ou au moins une proximité proche, et donc si vous avez (ou avez eu) un problème aigu (un qui va disparaître) ou un problème chronique (qui se reproduira à l’occasion, ou vous dérangera pour le reste de votre vie.)
- Ils peuvent également dire dans quelle mesure votre diagnostic vous affecte par la force de la dose ou combien de fois votre médecin pense que vous devriez prendre il. Un problème aigu peut ne plus vous déranger, alors cela ne leur coûtera pas beaucoup d’argent, voire rien. Mais un problème chronique, comme le diabète ou les maladies cardiaques, même simplement l’hypertension artérielle, peut devenir très coûteux au fil du temps. Lorsqu’ils décèlent des problèmes chroniques qui sont en cours, les souscripteurs auront l’impression de devoir prévoir des coûts encore plus élevés pour l’entreprise et d’augmenter leurs primes en conséquence.
- Ils peuvent déterminer si vous avez des comorbidités, c’est-à-dire plus d’une chose qui ne va pas chez vous. La combinaison de problèmes médicaux peut leur coûter encore plus que le coût du traitement de chaque problème individuellement. Par exemple, le coût du traitement des maladies cardiaques et du cancer en même temps peut être plus coûteux que le traitement d’une maladie cardiaque chez un patient et d’un cancer chez un autre patient.
- Les données reflètent la fréquence à laquelle vous remplissez vos ordonnances et, par conséquent, si vous êtes adhérent ou non. Il s’agit d’une information similaire à celle projetée par le score d’observance médicamenteuse de FICO que les assureurs peuvent utiliser pour comparer. Si vous êtes adhérent, bien sûr, vos médicaments auront un coût qu’ils peuvent prévoir. Mais cela peut aussi leur dire, selon votre diagnostic, que vous contrôlez le problème et que, par conséquent, il n’y aura pas de coûts plus élevés à court terme qui ne sont pas anticipés.
- Les souscripteurs vérifieront également si vous avez été prescrit des antidouleurs pendant une période prolongée. Si vous en aviez besoin il y a quelques années, mais que vous n’avez pas reçu de prescription récemment, il n’y aura pas de frais supplémentaires. Mais si vous prenez actuellement des analgésiques, et si le dosage a augmenté en force ou en fréquence, ce sera un signal d’alarme pour les souscripteurs dont ils ont besoin pour augmenter le coût de vos primes. Ils peuvent essayer d’évaluer si vous abusez des drogues, par exemple. Ou ils peuvent décider de vous facturer plus pour des problèmes encore plus grands qui peuvent résulter si vous continuez à chercher des soins pour votre douleur, ou encore plus de dépenses en médicaments contre la douleur.
Il peut y avoir d’autres conclusions que ces entreprises tirent de l’utilisation de votre historique de prescription, aussi. Et avec le temps, au fur et à mesure que de plus en plus d’informations seront disponibles à partir de sources additionnelles comme les cartes de fidélité, les souscripteurs jugeront des aspects supplémentaires de la façon dont vous menez votre vie et fixeront leurs primes d’assurance en conséquence.
Protection des patients
Malheureusement, cela ne fait aucune différence si leurs conclusions et jugements sont, ou ne sont pas, corrects. Et le coût pour vous sera basé sur ces conclusions, peu importe comment ils pourraient être mauvais.
Il y a peu ou rien de ce que les patients peuvent faire pour se protéger de cette information sauf pour s’assurer que les données de l’historique des prescriptions sont correctes. Comme il est utilisé pour déterminer le coût de votre assurance, IntelliScript et MedPoint doivent, conformément à la loi, adhérer à la Loi sur le crédit équitable (FCRA). Cela signifie que, tout comme votre pointage de crédit, vous pouvez demander une copie de votre pharmacie. rapport d’histoire gratuitement de l’une de ces organisations une fois par an, ou au moment où vous êtes refusé pour l’assurance vie ou invalidité.
Obtenir vos dossiers médicaux
Il est donc logique, si vous êtes sur le marché de l’assurance maladie, d’obtenir une copie de vos dossiers médicaux (tous les dossiers, pas seulement vos antécédents pharmaceutiques), de les examiner attentivement et de corriger les erreurs.
Pour obtenir une copie de votre rapport d’historique de pharmacie IntelliScript, appelez le 877-211-4816.
Pour votre rapport MedPoint, appelez le 888-206-0335 ou écrivez à:
Conformité MedPoint
Ingenix, Inc.
2525 Lake Park Blvd.
West Valley City, Utah 84120 États-Unis
