Comment fonctionne le montant maximum déboursé?

Le maximum de l’assurance maladie est le plus important montant d’argent que vous devrez payer chaque année pour le coût de vos soins de santé, en supposant que vous receviez des soins couverts par votre régime d’assurance et utilisez les hôpitaux et les médecins en réseau.

Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de quote-part et de coassurance pour atteindre votre maximum de débours, votre compagnie d’assurance-maladie paie tout le reste de vos soins de santé médicalement nécessaires pendant le reste de l’année. .

Mais, ça ne marche pas toujours comme ça. Bien que le montant maximum à débourser soit conçu pour limiter votre risque financier lorsque vous avez des coûts de santé élevés, il expose votre compagnie d’assurance maladie à plus de risques financiers. Ainsi, les compagnies d’assurance maladie ont développé des techniques créatives pour atténuer ce risque. Ces techniques causent de la confusion au sujet de ce qui compte pour votre maximum de dépenses personnelles, de ce que votre assureur maladie paie après que vous l’ayez atteint et de la limite réelle de vos frais.

Comment fonctionne le maximum de déboursements Habituellement Regardons un exemple: Vous avez une franchise de 1 000 $, une coassurance de 20% et une limite de 5 000 $ par année.

Vous vous cassez la cheville. Vous êtes amené à la chirurgie cette nuit-là. Votre site chirurgical est infecté. Vous êtes hospitalisé pendant deux semaines, vous subissez deux interventions chirurgicales et recevez des antibiotiques par voie intraveineuse à domicile pendant trois autres semaines.

Voici comment vos factures s’accumuleraient

sans un déboursé maximal par rapport à avec out un maximum de 5 000 $: Votre facture d’urgence est de 4 000 $. Sans limite personnelle, vous payez la franchise de 1 000 $ et la coassurance de 600 $.

Avec une limite de débours, vous payez la même franchise de 1 000 $ et 600 $ en coassurance.
Votre facture d’hôpital est de 40 000 $.
Sans limite personnelle, vous payez une coassurance de 8 000 $ (20%).

Avec une limite de remboursement, vous ne payez que 3 400 $. Vous avez atteint votre maximum déboursé et vous arrêtez de payer (le total de 5 000 $ provient de votre franchise de 1 000 $, de 600 $ de coassurance pour la visite aux urgences et de 3 400 $ de coassurance pour la facture de l’hôpital).
Votre facture de soins de santé à domicile est de 3 000 $.
Sans une limite, vous payez 600 $ de coassurance.
Avec une limite de sortie, vous ne payez rien. Votre assureur-maladie paie le coût total de vos soins de santé à domicile parce que vous avez déjà atteint le maximum de votre poche.
Le coût total de votre cheville cassée est de 47 000 $.
Sans limite de frais, vous payez 10 200 $; votre assureur paie 36 800 $.
Avec la limite des dépenses personnelles, vous payez 5 000 $; votre assureur paie 42 000 $.
Vous avez besoin de plus de services de santé plus tard dans l’année.
Sans une limite, vous paierez la coassurance de 20%.
Avec la limite de la poche, vous ne payez rien.
Les règles sur les débours ont varié considérablement avant 2014
Votre limite de 5 000 $ vous a permis d’économiser beaucoup d’argent, mais cela a coûté autant d’argent à votre compagnie d’assurance-maladie que vous l’avez économisé. Avant l’entrée en vigueur de la loi sur les soins abordables, certains assureurs-maladie utilisaient différentes stratégies pour maintenir leurs coûts (et leurs primes) aussi bas que possible.

Ces ajustements ont modifié davantage le coût de vos soins de santé: vous payez plus et vous payez moins. Les assureurs ont utilisé trois techniques de base pour le faire, dont aucune n’est plus permise, grâce à l’ACA:

La première technique a rendu plus difficile pour vous d’atteindre la limite en ne créditant pas toutes vos dépenses vers le maximum déboursé. . Un assureur peut avoir décidé de ne pas créditer un ou plusieurs d’entre eux:

Franchise

Copaiements
Coinsurance pour les médicaments
Coinsurance pour les tests
Coinsurance pour les soins hors réseau
Disons que les règles de votre plan de santé ne créditent pas le déductible vers votre maximum déboursé. Si vous aviez une franchise de 1 000 $ et un maximum de 5 000 $ de débours, vous deviez payer 6 000 $ avant que votre assureur ne prenne 100 p. 100 des coûts. Une étude menée en 2013 par HealthPocket a montré que 38% des régimes d’assurance-maladie privés n’attribuaient pas la franchise au maximum déboursé.

Dans la deuxième technique, l’assureur n’a pas payé 100 pour cent de vos coûts de soins de santé après avoir atteint votre limite de remboursement.
Par exemple, un régime d’assurance-maladie peut avoir exigé que vous continuiez à payer un copay chaque fois que vous voyez le médecin même si vous avez déjà atteint le maximum de déboursés. Dans ce cas, atteindre le maximum vous aurait protégé de payer la coassurance pour le reste de l’année, mais pas de payer des copays.

Apprenez la différence entre les copays et la coassurance.
Certains régimes de soins de santé excluaient la coassurance des médicaments d’ordonnance du montant maximum déboursé. Dans ce cas, vous devrez continuer à payer votre part des coûts de l’ordonnance même après avoir atteint votre limite de remboursement. Si vous aviez une coassurance de 30 p. 100 pour les médicaments et que vous preniez un médicament biologique coûteux qui coûte 30 000 $ par année, vous paieriez 9 000 $ pour ce médicament, même si vous aviez un maximum de 5 000 $.

La troisième technique a créé des maximums de déboursés distincts pour différentes parties de votre couverture d’assurance maladie. L’exemple le plus commun avait un maximum de déboursé pour les médicaments d’ordonnance et un maximum de déboursé séparé pour tout le reste.
Une fois que vous avez atteint la limite pour les médicaments pris en charge, l’assureur a couvert 100% du coût de vos ordonnances, mais vous avez continué à payer votre part des coûts non liés aux médicaments. Après avoir atteint le maximum des frais remboursables
pour toutes les autres protections
, l’assureur a couvert 100% de vos coûts de soins de santé non liés aux médicaments, mais vous avez continué de payer votre part des coûts des médicaments, sauf si vous aviez de poche maximum pour les médicaments. La compagnie d’assurance maladie ne couvrait pas 100% de vos soins de santé jusqu’à ce que vous ayez atteint les deux limites. Si chaque limite était de 5 000 $, vous avez payé 10 000 $ avant que le régime d’assurance-maladie commence à payer 100%.La Loi sur les soins abordables et les maxima «out-of-pocket» Non seulement ces techniques d’atténuation des risques étaient déroutantes pour les consommateurs, mais elles laissaient également les gens se sentir traités injustement. Après tout, si vous aviez un maximum de 5 000 $, alors pourquoi auriez-vous dû débourser 9 000 $ pour un médicament d’ordonnance couvert par votre régime d’assurance-maladie? Les législateurs ont répondu à cette frustration des consommateurs en réglementant les limites de l’assurance-maladie.L’Affordable Care Act rend les maximums de poche moins compliqués. Il impose une limite sur le montant maximal à débourser chaque année. Il exige que les franchises, les copays et la coassurance soient tous crédités à la limite des dépenses personnelles. Cette exigence élimine la technique d’atténuation des risques des assureurs-maladie numéro un.
L’ACA exige que les régimes de soins de santé paient 100% des coûts des soins couverts auprès des fournisseurs du réseau pour le reste de l’année, une fois que la limite a été atteinte. Cette exigence élimine la technique numéro deux. En 2017, les régimes d’assurance-maladie sans antériorité ne peuvent pas dépasser 7 150 $ pour une personne seule, ou 14 300 $ pour une famille (et les menues dépenses individuelles doivent être incluses dans les régimes de santé familiale, de sorte que un seul membre de la famille ne peut être tenu de payer plus de 7 150 $). En 2018, ces limites passeront à 7 350 $ pour une personne et à 14 700 $ pour une famille. Comme c’est toujours le cas, les régimes de soins de santé seront en mesure d’avoir des limites bien en deçà de ces montants (et beaucoup le seront), mais pas au-dessus d’eux.

L’ACA a également créé une subvention d’assurance-maladie qui réduit le montant maximum des dépenses personnelles pour les personnes éligibles et qui continueront à s’appliquer en 2018.

La subvention et la plupart des protections des consommateurs d’ACA ont commencé le 1er janvier 2014 Cependant, certains régimes d’assurance-maladie des grands groupes n’ont pas eu à se conformer avant les années du régime commençant le 1er janvier 2015 ou après (s’ils ont administré une assurance médicale et une assurance-médicaments séparément, ils ont été autorisés à avoir des menues dépenses distinctes en 2014). . Et les régimes d’antériorité n’ont pas à se conformer à toutes les règles de l’ACA, de sorte qu’ils peuvent continuer à utiliser leurs anciennes règles en ce qui concerne les maximums de leur poche. Dans les États qui leur permettent encore d’exister, les régimes grand-mère peuvent également continuer à utiliser leurs maximums de dépenses pré-ACA, mais les régimes grand-mère devront se terminer d’ici la fin de 2018.

Comment me protéger?

Ne vous laissez pas berner par la complaisance parce que les protections des consommateurs sont en place. Il y a encore des coûts que vous serez responsable de payer après avoir atteint le maximum de votre poche. Ceux-ci incluent:

Les choses que votre plan de santé décide ne sont pas médicalement nécessaires.

La portion équilibrée et le partage des coûts pour les soins de santé hors réseau.

Les choses qui ne sont pas couvertes par votre plan de santé comme la chirurgie esthétique.

Le partage des coûts pour des choses qui ne sont pas considérées comme des bienfaits pour la santé. Ces avantages non essentiels sont des avantages supplémentaires que votre régime d’assurance-maladie n’a pas à fournir, mais qu’il choisit de faire.

Vos primes d’assurance santé.

Chaque plan de santé fournit un résumé des avantages et de la couverture ou une description sommaire du plan qui détaille ce qu’est la limite de remboursement, ainsi que ce qui est crédité ou non. Prenez note de cela lorsque vous comparez des plans lors de l’inscription ouverte, ou lorsque vous magasinez pour l’assurance santé. Vous pouvez également appeler votre plan de santé et demander.

Il n’y a rien d’immoral à l’égard des assureurs-maladie qui essaient de limiter leur risque tant qu’ils agissent dans le respect de la loi et expliquent clairement les conditions d’une police. Le fardeau est sur vous pour vous assurer de bien comprendre les règles de votre plan de santé. Vous devez comprendre à quel point vous pourriez être sur la sellette pour chaque année afin que vous puissiez budgétiser de manière appropriée et faire des plans d’urgence pour le pire des cas.
Comment l’AHCA pourrait-elle changer les règles?
La loi américaine sur les soins de santé (AHCA) a été adoptée par la Chambre au début du mois de mai. Le Sénat est en train d’écrire sa propre version, mais il n’y a eu aucune audience ou débat public, alors nous ne savons pas quelle part de la version de la Chambre il compte conserver.
Mais la version maison du projet de loi maintient les limites de l’ACA en place. Cependant, cela permettrait également aux États de demander des dérogations en vertu desquelles ils pourraient redéfinir ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé. Et les limites de paiement de l’ACA s’appliquent uniquement aux avantages essentiels pour la santé. Ainsi, si un État permettait, par exemple, aux assureurs de proposer des plans de marché individuels qui ne couvrent pas la maternité (en redéfinissant les prestations de santé essentielles et en excluant les soins de maternité sur la liste), le coût des soins de maternité de poche pour les nouveaux parents, et ne compterait pas pour le maximum de leur poche d’assurance.
Le Sénat peut conserver ou non la disposition qui permet aux États de redéfinir les avantages essentiels pour la santé, mais si tel est le cas, cela affaiblira les protections offertes par le plafond de l’ACA sur les coûts maximums remboursables.

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