La compagnie d’assurance maladie reçoit la réclamation et commence avec l’examen de traitement initial. Cela recherche les erreurs courantes et les informations manquantes.
Si un problème tel que l’orthographe du nom du patient ou un code de diagnostic manquant est trouvé, la demande peut être rejetée afin qu’elle puisse être soumise de nouveau avec les informations correctes. Si les demandes sont soumises par voie électronique, le traitement initial peut être effectué par logiciel et exclure celles qui sont incomplètes ou qui semblent contenir des erreurs.
Ensuite, il est nécessaire de vérifier la réclamation par rapport aux éléments détaillés des polices de paiement des assureurs. Les codes de procédure et de diagnostic sont examinés et la désignation NPI du médecin est vérifiée. À ce stade, si la demande est acceptée, elle peut être payée et des conseils de remise peuvent être donnés au médecin et au patient.
Certaines réclamations sont envoyées à un examen manuel par des examinateurs médicaux, qui peuvent inclure des professionnels médicaux et une vérification de la documentation médicale. Ceci est plus susceptible d’être requis pour les procédures non listées afin de confirmer qu’elles étaient médicalement nécessaires.
Cette partie du processus peut prendre plus de temps car elle implique l’obtention des dossiers médicaux. Determ Décisions de paiement découlant du règlement des réclamations
Il y a trois issues possibles de l’adjudication des réclamations. La réclamation peut être payée s’il est déterminé qu’elle est remboursable. Il peut être refusé s’il est déterminé qu’il n’est pas remboursable.
Il peut être réduit, après avoir déterminé que le niveau de service facturé n’est pas approprié pour les codes de diagnostic et de procédure. Il est ensuite payé à un niveau inférieur décidé par l’examinateur des réclamations.
Avis de versement ou explication des prestations
Lorsque les demandes sont traitées, le payeur informe le fournisseur des détails de l’adjudication sous la forme d’une explication des avantages ou d’un avis de versement.
Pour les réclamations qui ont des assurances secondaires ou tertiaires, les informations d’adjudication du payeur principal doivent être transmises, avec la réclamation électronique, pour la coordination des prestations. Cette information doit inclure:
Montant payé par le payeur:
le montant payé par le payeur
Montant approuvé:
- le montant approuvé correspond au montant de la réclamation totale approuvée par le payeur montant autorisé:
- le montant autorisé est égal au montant pour la réclamation totale qui a été autorisée par le payeur. Montant de la responsabilité du patient:
- la somme d’argent qui incombe au patient et qui représente le copay, la coassurance et les montants déductibles. Montant couvert:
- le montant couvert correspond au montant de la réclamation totale qui a été couverte par le payeur Montant de l’escompte:
- la valeur monétaire de l’escompte ou de l’ajustement contractuel du payeur principal Date d’adjudication:
- date à laquelle la réclamation a été jugée et / ou payée Dans les cas où une réclamation papier ou papier est requise, une copie de l’assurance principale Une explication des avantages doit accompagner le formulaire UB-04 ou CMS 1500.
