Bien que le débat sur la réforme des soins de santé se concentre souvent sur le marché de l’assurance individuelle (à savoir, pour les personnes qui ne reçoivent pas de couverture d’un employeur) et Medicaid, la législation à l’étude entraînerait des changements importants. que les employeurs offrent à leurs travailleurs.
L’Affordable Care Act (ACA) est en place depuis 2010, et les législateurs républicains travaillent à l’abroger depuis sa promulgation. V Le stylo de veto du président Obama a maintenu la loi intacte jusqu’en 2017, mais une fois que le président Trump a pris ses fonctions, les républicains avaient la possibilité d’aller de l’avant avec leurs efforts d’abrogation.
Le 4 mai, les législateurs de la Chambre ont adopté leur projet de loi sur la réforme des soins de santé, l’American Health Care Act (AHCA), 217 à 213, et l’ont envoyé au Sénat. La loi avait besoin de 216 votes pour passer, donc la victoire était une marge très étroite.
Le Congressional Budget Office n’avait pas encore noté le projet de loi final avant que la Chambre vote; trois modifications ont été ajoutées depuis que le CBO avait déjà noté la facture en mars, de sorte que l’impact total de l’AHCA n’était pas clair, même après l’adoption du projet de loi à la Chambre. Le pointage du CBO sur la version finale du projet de loi a été publié le 24 mai, soit près de trois semaines après l’adoption de la loi par la Chambre.
L’AHCA: Take One
La route de l’abrogation a été quelque peu rocailleuse, avec une nette division entre les républicains de la Chambre en termes de quelles parties de l’ACA devraient être changées ou abrogées.
L’AHCA a été présentée en mars 2017, mais a été retirée quelques minutes avant un vote prévu à la Chambre le 24 mars, après plusieurs heures de débat, en raison du manque de soutien. Speaker Le président de la Chambre, Paul Ryan (R, Wisconsin), a d’abord déclaré que les républicains iraient de l’avant avec d’autres points à l’ordre du jour, mais la semaine suivante, l’AHCA était de retour sur la table.
Le débat depuis centré autour d’essayer de trouver un terrain d’entente pour unir les républicains qui étaient opposés à l’AHCA. C’était un défi, car ces législateurs sont à la fois aux extrémités modérées et ultra-conservatrices du spectre du GOP.
Il y avait au moins 33 représentants républicains qui se sont opposés à l’AHCA en mars et bien que les républicains aient la majorité à la Chambre, ils ne peuvent adopter une loi que si 22 républicains votent non (tous les démocrates ont été unis contre l’abrogation de l’ACA). ).
AHCA Avec MacArthur Amendement et Upton Amendement: 4 mai Vote = Passer
Les négociations en avril et début mai ont inclus trois amendements supplémentaires: l’amendement invisible au programme de partage des risques, l’amendement MacArthur et l’amendement Upton.
La modification invisible du programme de partage des risques a été ajoutée au début d’avril et exige un financement fédéral de 15 milliards de dollars sur neuf ans pour aider à stabiliser les marchés individuels de l’assurance-maladie.
L’amendement MacArthur, introduit en avril par le représentant Tom MacArthur (R, New Jersey), permet aux États de renoncer à certaines protections des consommateurs de l’ACA, y compris les exigences essentielles de santé, les règles de ratio d’âge et la notation communautaire.
Tant que les États prennent des mesures très élémentaires pour soutenir leurs marchés d’assurance, ils seraient autorisés à réduire la portée des avantages essentiels qui doivent être couverts par des plans individuels et en petits groupes.
Ils pourraient également permettre aux compagnies d’assurance de facturer des primes plus élevées aux personnes souffrant de maladies préexistantes qui ne bénéficient pas d’une couverture continue. Une personne ayant une couverture d’au moins 63 jours au cours des 12 derniers mois se verrait facturer des primes fondées sur ses antécédents médicaux (primes plus élevées si elle présente des problèmes de santé) pendant les 12 premiers mois suivant l’adhésion à un plan de marché individuel. les règles régulières de l’AHCA s’appliqueraient dans les États qui ne demandent pas de dispense, tandis que les demandeurs dont la couverture est insuffisante se verront facturer 30 pour cent de primes plus élevées pendant un an, sans égard aux antécédents médicaux.
L’amendement MacArthur a recueilli le soutien du conservateur House Freedom Caucus, mais il a poussé les républicains modérés loin de l’AHCA, en raison des inquiétudes que les personnes ayant des conditions préexistantes perdraient les protections qu’ils ont gagnées sous l’ACA.
L’amendement Upton, introduit en mai par le représentant Fred Upton (R, Michigan), prévoit 8 milliards de dollars sur cinq ans pour les États qui renoncent à la protection des conditions préexistantes, afin d’aider les États compenser certaines des primes supplémentaires que les pré conditions existantes paieraient. Bien que l’on craigne que ces 8 milliards de dollars sur cinq ans soient insuffisants et que l’amendement soit en contradiction avec l’exigence de couverture continue de l’ACHA, l’amendement Upton a incité certains modérés à soutenir l’AHCA, et le projet de loi l’après-midi du 4 mai.
Le projet de loi du Sénat
En juin, les républicains du Sénat ont présenté leur version du projet de loi, intitulé la loi Better Care Reconciliation Act (BCRA). Ils ont introduit quelques variantes de la BCRA; Voici une explication des différences entre l’AHCA et la BCRA.
Le Sénat a également introduit une mesure «abroger et retarder», qui est essentiellement une version reconditionnée d’un projet de loi que le Congrès a adopté en 2015 (H.R.3762), mais que le président Obama a opposé son veto. La nouvelle version de H.R.3762 des républicains du Sénat est intitulée Obamacare Repeal Reconciliation Act of 2017 (ORRA). Vous pouvez lire un résumé du projet de loi, ainsi que l’analyse du projet de loi par le CBO. Il est improbable que l’ORRA obtienne suffisamment de soutien parmi les républicains du Sénat pour passer, car plusieurs d’entre eux ont exprimé des réserves à l’idée d’abroger l’ACA sans qu’un remplaçant soit prêt à partir.
Incidence sur la couverture parrainée par l’employeur
L’AHCA a déjà adopté la Chambre, mais la version du Sénat (la BCRA) est différente à plusieurs égards. Si la version du Sénat est adoptée, la Chambre devra accepter les changements avant de pouvoir l’envoyer au président.
Mais si la législation de réforme devait être promulguée telle quelle, quel en serait l’impact sur les personnes qui obtiennent leur assurance maladie auprès d’un employeur? La plupart de l’accent mis autour de l’AHCA et BCRA a été sur la façon dont la couverture changerait pour les personnes qui achètent leur propre assurance de marché individuelle ou recevoir Medicaid. Mais qu’en est-il des régimes parrainés par l’employeur?
L’ACA a apporté de nombreux changements à l’assurance maladie parrainée par l’employeur. Jetons un coup d’oeil à l’impact qu’aurait l’AHCA et la BCRA sur l’assurance-maladie que les gens reçoivent de leurs employeurs.
Grands groupes: suppression du mandat de l’employeur
Les employeurs comptant 50 employés ou plus ne seraient plus tenus d’offrir une assurance-maladie. En vertu de l’ACA, les employeurs ayant plus de 50 employés doivent offrir à leurs employés à temps plein une assurance santé abordable offrant au moins la valeur minimale (c.-à-d. Couvrant au moins 60% des coûts médicaux moyens). S’ils ne le font pas, ils sont passibles d’une pénalité fiscale. L’AHCA éliminerait cette pénalité, rétroactive au début de 2016. Donc, la règle de l’ACA exigeant de grands employeurs serait techniquement toujours sur les livres, mais il n’y aurait aucune répercussion pour les employeurs qui ne l’ont pas suivie.
Pour être clair, la grande majorité des grands employeurs offraient déjà des prestations de santé avant que l’ACA n’en fasse une exigence. Mais ils n’offraient pas tous une couverture à la fois abordable (définie par l’ACA en 2017 comme une couverture réservée aux employés qui ne coûte pas plus de 9,69% du revenu du ménage) et complète. Certains employeurs exigeaient que les employés paient des primes qui ne correspondaient pas à la définition de l’ACA, et d’autres employeurs – en particulier dans l’industrie des services et les emplois à fort roulement – offraient des «mini-médicaments» qui couvraient une petite quantité de soins médicaux très bas. les limites de prestations (par exemple, un régime qui couvrait les visites de routine chez le médecin mais limitait les prestations totales à 5 000 $ ou 10 000 $ pour toute l’année, ce qui ne va pas très loin si l’employé est hospitalisé).
Une analyse des Affaires de la santé fondée sur des données antérieures à l’ACA (2009) a révélé que 38% des grands employeurs auraient pu faire face à des pénalités en vertu de la LPC si leurs prestations étaient restées inchangées une fois le mandat de l’employeur entré en vigueur.
Si la pénalité du mandat de l’employeur est éliminée, certains grands employeurs pourraient revenir à offrir une couverture de base, et certains pourraient commencer à exiger des employés de payer une plus grande part des primes. Cela ne serait pas populaire auprès des employés, il est donc probable qu’il n’y aura pas de retour complet à la couverture pré-ACA. Mais c’est quelque chose à surveiller, surtout si votre employeur a augmenté vos prestations au cours des dernières années grâce à l’ACA.
Les petits employeurs – définis comme moins de 50 employés – n’ont jamais été tenus d’offrir une protection, de sorte que l’abrogation du mandat de l’employeur de l’ACA ne les toucherait pas. Cependant, l’AHCA et la BCRA élimineraient, à partir de 2020, les crédits d’impôt que les petits employeurs à bas salaires peuvent désormais utiliser pour compenser les coûts des primes pour une couverture allant jusqu’à deux ans. Bien que ce ne soit pas une disposition largement utilisée de l’ACA, son élimination pourrait rendre plus difficile la couverture de certaines petites entreprises.
Le Congressional Budget Office estime que d’ici 2018, le nombre de personnes couvertes par une assurance parrainée par l’employeur chuterait de 2 millions en vertu de l’AHCA et d’ici 2026, 3 millions de personnes de moins seraient couvertes par les régimes d’employeurs. Selon la BCRA, le CBO estime que 4 millions de personnes de moins bénéficieraient d’une assurance santé parrainée par l’employeur en 2018, mais qu’en 2026, seulement 2 millions de personnes de moins bénéficieraient d’une assurance maladie parrainée par l’employeur (par rapport à 2026 ACA devait rester intacte).
Certaines d’entre elles sont des personnes qui se retireraient simplement des régimes de leur employeur une fois que la pénalité liée au mandat individuel aura été éliminée en vertu de la CAA ou de la BCRA. Mais d’autres sont des personnes dont les employeurs cessent d’offrir une couverture si la pénalité du mandat de l’employeur est éliminée par l’AHCA.
Il est à noter que l’analyse antérieure des OBC (publiée fin mars) de l’AHCA avait prévu que le nombre de personnes ayant des plans parrainés par l’employeur diminuerait de 7 millions d’ici 2026. Dans l’analyse ultérieure, le CBO a noté que le déclin plus faible du nombre de personnes couvertes par les régimes parrainés par l’employeur (3 millions au lieu de 7 millions) est dû au fait que les options de couverture du marché seraient de moins bonne qualité et moins accessibles aux États qui demandent des dérogations.
Le CBO prévoit que moins d’employeurs considéreront le marché individuel comme une bonne alternative à la couverture de groupe pour leurs employés, et continueront donc à offrir une couverture de groupe, même s’ils ne l’ont pas fait si l’amendement MacArthur n’avait pas été ajouté à l’AHCA. Bien que l’OCB n’ait pas encore noté la BCRA avec l’amendement Cruz, les employeurs auraient probablement des réserves similaires quant à l’envoi de leurs employés sur le marché individuel pour acheter leur propre couverture si cette modification devait être mise en œuvre dans le BCRA (l’amendement Cruz permettre aux assureurs d’offrir des régimes de soins de santé non conformes à condition qu’ils offrent également quelques régimes de base conformes aux ACA). Lim Limites de contribution de la FSA: éliminées après 2017
L’ACA limite les contributions aux comptes de dépenses flexibles (FSA) à 2 600 $ en 2017, indexées en fonction de l’inflation. L’AHCA et la BCRA supprimeraient cette limitation après la fin de 2017, revenant à un système dans lequel l’employeur fixe le montant maximum pouvant être versé aux FSA des employés. Lim Limites de cotisation à la HSA: Augmentation à partir de 2018
Pour les personnes bénéficiant de régimes d’assurance santé à franchise élevée, la limite de cotisation actuelle pour les comptes d’épargne santé est de 6 750 $ pour une famille et de 3 400 $ pour une seule personne. Les cotisations sont avant impôt, et peuvent être faites par l’employeur ou l’employé, ou une combinaison des deux.
En vertu de l’AHCA et de la BCRA, les limites de cotisation seraient augmentées pour égaler le maximum des frais remboursables permis par les régimes d’assurance-maladie. En 2017, cela représente 7 150 $ pour une personne seule et 13 400 $ pour une famille. En 2018, il devrait passer à 7 350 $ pour une personne et à 14 700 $ pour une famille.
Si les employés peuvent contribuer des fonds supplémentaires à leurs HSA, ils se retrouveront avec un revenu imposable inférieur et paieront moins d’impôts.
Petits groupes: Primes plus élevées pour les employés âgés
L’ACA n’exige pas que les petits employeurs offrent une couverture, mais s’ils le font, la couverture elle-même est réglementée par l’ACA. Les régimes de petits groupes sans droits acquis (de même que les plans de marché individuels que les gens achètent eux-mêmes) ont des limites en termes de primes plus élevées pour les personnes plus âgées que pour les plus jeunes.
En vertu de l’ACA, le ratio est de 3: 1. Cela signifie qu’un enrôlé de 64 ans ne peut pas être accusé plus de trois fois plus qu’un enrôlé de 21 ans.
Dans le cadre de l’AHCA et de la BCRA, cependant, ce taux serait modifié à 5: 1 (ou plus, si l’État utilise une dérogation), sauf si un État choisit de maintenir le ratio de tranche d’âge de l’ACA (dans son analyse de la BCRA, le CBO projette que la plupart des états choisiraient d’autoriser le rapport de 5: 1). Avec un ratio de 5: 1, les participants plus âgés pourraient être facturés cinq fois plus que les plus jeunes (c’est le coût facturé par la compagnie d’assurance, partiellement payé par les employés et en partie par les employeurs). âge, mais il existe des règles fédérales sur la discrimination en raison de l’âge qui s’appliquent).
L’amendement MacArthur de l’AHCA permet aux États d’utiliser un ratio d’âge supérieur à 5: 1, ce qui signifie que les employés de petites entreprises de plus de 50 ans pourraient être facturés plus de cinq fois plus que les employés de 21 ans.
Petits groupes: Élimination possible des exigences relatives au niveau de métal
L’ACA exige que les plans de petits groupes sans droits acquis respectent les désignations de niveau de métal de l’ACA: bronze, argent, or ou platine. Il s’agit d’une mesure de la valeur actuarielle (le pourcentage des coûts de santé qu’un plan devrait couvrir pour l’ensemble de la population des participants, le pourcentage de couverture réel pour une personne spécifique dépendra de la quantité de soins de santé utilisée). Les plans en bronze couvrent environ 60% des coûts, les plans en argent couvrent environ 70%, les plans en or couvrent environ 80% et les plans en platine couvrent environ 90% (avec un écart de +/- 2 points à chaque niveau). une valeur actuarielle allant de 68% à 72%).
Selon l’AHCA, l’exigence que les régimes de petits groupes (et individuels) se conforment aux fourchettes actuarielles de niveau de métal serait éliminée après la fin de 2019. Cela signifierait plus de variations dans les plans et rendrait un peu plus difficile la comparaison des pommes à pommes en regardant plusieurs plans.
En vertu de la BCRA, les exigences de valeur actuarielle des métaux ne sont pas modifiées au niveau fédéral, mais les États auraient la liberté de déroger ou de modifier les exigences en utilisant 1332 dérogations, qui seraient accordées avec des exigences beaucoup moins strictes selon les règles de la BCRA font partie de l’ACA, mais l’ACA a des directives strictes en termes de comment et quand ils peuvent être accordés, la BCRA éliminerait la plupart de ces exigences).
Taxe Cadillac: Suspendue jusqu’en 2026
La taxe Cadillac de l’ACA a déjà été reportée jusqu’en 2020, mais certains employeurs sont devenus nerveux à quelques années d’ici. La taxe de Cadillac est une taxe d’accise de 40 pour cent sur la partie des primes totales au-dessus d’un niveau prédéterminé. Il vise à cibler uniquement les régimes les plus coûteux, mais les critiques craignent qu’avec le temps, cela s’applique à un nombre croissant de régimes, en raison de la croissance des coûts des soins de santé qui surpasse l’inflation. Et dans les régions du pays où l’assurance-maladie est particulièrement chère (comme l’Alaska, par exemple), elle s’appliquerait bien plus qu’aux régimes de premier rang.
L’AHCA et la BCRA suspendraient la taxe de Cadillac de 2020 à 2025, sans appliquer de taxe d’accise pendant cette période. Les deux versions de la loi prévoient que la taxe entrera en vigueur en 2026, mais il est possible que d’autres lois soient mises en œuvre d’ici là pour éliminer complètement la taxe, car elle est impopulaire de part et d’autre de la tribune politique. Flex Souplesse de l’État: avantages essentiels pour la santé
Afin d’inciter les membres du Caucus de la liberté de la maison à soutenir l’AHCA, les législateurs ont inclus l’amendement MacArthur pour permettre aux États d’assouplir les normes applicables aux bienfaits pour la santé et aux notations communautaires.
Selon l’ACA, les régimes de petits groupes sans droits acquis (et les plans de marché individuels) doivent couvrir les avantages essentiels pour la santé de l’ACA et les petits groupes ne peuvent pas être facturés des primes totales plus élevées basées sur les antécédents médicaux des employés.
L’amendement MacArthur permet aux États de décider s’ils appliquent ces règles, dans le but de réduire les primes pour les inscrits en bonne santé. Le compromis, bien sûr, est que les personnes ayant des conditions préexistantes dans les États qui choisissent de mettre en œuvre des exigences laxistes pourraient trouver que les plans de petits groupes à leur disposition ne sont pas aussi robustes que les plans actuels.
Si les états demandent des dérogations pour permettre des primes plus élevées pour les personnes ayant des conditions préexistantes qui présentent un écart de couverture, cela s’appliquerait sur le marché individuel, plutôt que sur le marché du groupe.
La BCRA adopte une approche légèrement différente, en accordant aux États le droit d’utiliser 1332 dérogations pour apporter des changements qui pourraient inclure la redéfinition des avantages essentiels pour la santé. Comme indiqué ci-dessus, la BCRA a un processus beaucoup moins restrictif pour permettre aux États d’obtenir 1332 dérogations (par rapport à l’ACA). Le CBO prévoit que près de la moitié de la population du pays vit dans des États qui chercheraient 1332 dérogations pour réduire la portée de ce qui est considéré comme des avantages sanitaires essentiels si la BCRA devait être promulguée. Cela aurait un impact à la fois sur les plans individuels et en petits groupes dans ces États, avec une couverture devenant moins robuste au fil du temps.
Réduction de la protection pour les maximums annuels et à vie et les frais remboursables
En vertu de la LPR, tous les régimes sans droits acquis – régimes individuels, régimes collectifs entièrement assurés et régimes auto-assurés – devaient éliminer les plafonds des prestations annuelles et à vie (c.-à-d. , un plan ne peut plus plafonner les bénéfices totaux à 1 million ou 5 millions de dollars, comme c’était souvent le cas avant l’ACA).
Tous les régimes sans droits acquis doivent également limiter les frais remboursables dans le réseau jusqu’à un montant prédéterminé (en 2017, il s’agit de 7 150 $ pour une seule personne).
Mais ces deux règles ne s’appliquent qu’aux prestations de santé essentielles
. Si un État demande une dérogation et réduit la portée des avantages essentiels pour la santé de l’ACA, les règles concernant les maximums annuels / permanents et les menues dépenses personnelles seraient assouplies. Les choses qui ne sont plus considérées comme des bienfaits pour la santé n’auraient plus ces protections.
Ce qui ne change pas
Certains aspects de la protection des consommateurs de l’ACA sont très populaires et ne devraient pas changer en vertu de l’AHCA ou de la BCRA. Voici ce qui est susceptible de rester le même sur les régimes parrainés par l’employeur:
Les jeunes adultes peuvent rester dans le régime de santé des parents jusqu’à l’âge de 26 ans
Les plafonds des avantages annuels et à vie sont interdits (dans la mesure où ils s’appliquent auxLes périodes d’attente pour la couverture lorsque les employés sont nouvellement éligibles à la couverture ne peuvent pas dépasser 90 jours (cela pourrait être modifié en vertu de l’amendement Cruz de la BCRA – qui peut ou peut être modifié). ne pas figurer dans la version finale du projet de loi, mais ce serait à la discrétion de chaque État).
