Parce que tant de dispositions de la Loi sur les soins abordables s’appliquent au marché individuel, le marché de l’assurance parrainé par l’employeur est parfois exclu de la discussion. Mais l’assurance maladie parrainée par l’employeur est de loin la forme de couverture la plus courante aux États-Unis. Seulement environ 6% des Américains avaient une couverture achetée sur le marché individuel en 2014, contre 49% qui avaient une couverture d’un employeur.
Le marché de l’assurance maladie individuelle est très différent de ce qu’il était avant la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables (Obamacare). Et bien que les changements n’aient pas été aussi prononcés sur le marché de l’assurance maladie parrainé par l’employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l’ACA s’appliquent aux plans de santé que les gens passent par leurs employeurs.
Les grands employeurs sont tenus d’offrir une couverture
Avant 2014, les employeurs ne devaient pas obligatoirement offrir une assurance-maladie à leurs employés. La vaste majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c’était leur choix. La disposition de l’ACA sur la responsabilité partagée (mandat de l’employeur) exige que les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein offrent une assurance santé abordable à leurs employés qui travaillent au moins 30 heures par semaine.
L’exigence devait entrer en vigueur pour tous les grands employeurs à compter de 2014, mais a été retardée jusqu’en 2015 pour les employeurs de 100 employés et plus, et jusqu’en 2016 pour les employeurs de 50 à 99 employés.
Le mandat de l’employeur signifie que les employeurs doivent fournir une couverture qui correspond à la valeur minimale et qui est jugée abordable pour l’employé. Cependant, le «problème de famille» signifie que dans certains cas, la couverture peut ne pas être abordable pour les personnes à charge des employés.
Tous les régimes doivent plafonner les frais remboursables
En 2016, tous les régimes d’assurance-maladie sans antériorité doivent plafonner les coûts à 6 850 $ pour une personne et à 13 700 $ pour une famille.
Et les régimes familiaux doivent inclure des maximums personnels non déboursés n’excédant pas 6 850 $. La disposition visant à limiter les frais remboursables s’applique aux régimes collectifs ainsi qu’aux régimes individuels, à condition qu’ils ne bénéficient pas de droits acquis (régimes qui étaient déjà en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée le 23 mars 2010).
Aucune limite monétaire pour les bienfaits pour la santé essentiels
L’ACA a défini dix «avantages essentiels pour la santé» qui doivent être couverts par tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes (dans la plupart des États, 50 employés). Si vous travaillez pour un employeur qui n’a pas plus de 50 employés et que votre employeur est inscrit au régime depuis janvier 2014, votre régime de soins de santé couvre les avantages essentiels pour la santé, sans limite de montant pour le versement de ces prestations dans un an ou plus. tout le temps que vous avez la couverture.
Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés, mais dans certains États, plus de 100 employés), votre régime de santé pourrait ne pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé. l’ACA. Mais pour tous les avantages essentiels pour la santé que le plan couvre, il ne peut imposer une limite annuelle ou à vie sur combien le régime paiera pour ces prestations (la plupart des régimes collectifs couvrent la plupart des avantages pour la santé, particulièrement maintenant les régimes collectifs doivent fournir une valeur minimale). L’interdiction des prestations maximales à vie pour les prestations de santé essentielles s’applique même aux régimes bénéficiant de droits acquis. Et l’interdiction des prestations annuelles maximales pour les avantages médicaux essentiels s’applique aux régimes parrainés par l’employeur bénéficiant de droits acquis. Aucune souscription médicale sur les régimes de petits groupes
Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d’un petit groupe sur les antécédents médicaux généraux du groupe, bien que certains États aient limité ou interdit cette pratique. Depuis 2014, l’ACA interdit aux compagnies d’assurance maladie d’utiliser les antécédents médicaux d’un petit groupe pour déterminer les primes. Dans la plupart des États, cela s’applique aux employeurs ayant 50 employés ou moins.
Tous les régimes prévoient une couverture de maternité
Depuis 1978, les régimes de santé parrainés par l’employeur aux États-Unis doivent inclure une couverture de maternité si l’employeur compte 15 employés ou plus et a choisi d’offrir une assurance santé. Et dans 19 États, des règlements étaient en place avant l’ACA qui exigeaient une couverture de maternité pour les régimes de petits groupes, même lorsque l’employeur avait moins de 15 employés.
Mais les soins de maternité constituent l’un des avantages essentiels pour la santé de l’ACA, ce qui signifie qu’ils ont été inclus dans tous les nouveaux plans individuels et collectifs vendus depuis 2014. Cela a comblé les lacunes dans les régimes très petits (moins de 15 employés). Je dois couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n’y a pas de mandat d’employeur pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si les petits groupes choisissent d’offrir une couverture à leurs employés, le plan inclura désormais les soins de maternité dans tous les États.
Les périodes d’attente ne peuvent excéder 90 jours
Une fois qu’un employé est admissible à une couverture d’un régime parrainé par l’employeur, la période d’attente ne peut dépasser 90 jours (d’autres règles s’appliquent dans les cas où les employés doivent travailler un certain nombre de heures ou recevoir une classification d’emploi particulière afin d’être déterminé admissible à la couverture).
Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu’à l’âge de 26 ans
Depuis 2010, tous les régimes d’assurance-maladie doivent permettre aux enfants de rester actifs jusqu’à l’âge de 26 ans. Cela s’applique aux régimes parrainés par l’employeur. s’applique également aux régimes bénéficiant de droits acquis. Il n’y a aucune exigence que les jeunes adultes soient des étudiants ou financièrement dépendants de leurs parents afin de rester sur leur régime d’assurance maladie.
Les soins préventifs sont couverts gratuitement
Les soins préventifs sont l’un des avantages essentiels pour la santé couverts par tous les régimes individuels et collectifs de l’ACA. Mais il faut aussi être couvert par les régimes collectifs à grande capitalisation et par les régimes auto-assurés qui font appel à un administrateur tiers (les régimes d’antériorité sont exemptés du mandat de soins préventifs). Il existe une liste exhaustive de services couverts gratuitement par le patient dans le cadre du mandat de soins préventifs de l’ACA.
