Le trou de beignet, ou l’écart de couverture, est l’une des parties les plus controversées de la Medicare Part D médicaments d’ordonnance et de préoccupation pour de nombreuses personnes qui ont adhéré à un plan de médicaments. La bonne nouvelle, c’est qu’elle diminue régulièrement et qu’en 2020, vous paierez le même 25% pour les médicaments que vous payez une fois que vous avez franchi votre franchise (si vous en avez un).
Frapper le trou de beignet
Bien que tous les régimes d’assurance-médicaments doivent expliquer le manque de couverture dans leur littérature et leur publicité, beaucoup de participants sont choqués de devoir payer des copaiements ou de payer 25% des coûts de médicaments. pourcentage une fois qu’ils entrent dans le trou de beignet.
Cependant, tout le monde sur Medicare n’atteindra pas l’écart de couverture et si vous êtes admissible à une aide supplémentaire pour payer vos frais Medicare Part D, vous ne tomberez pas dans le trou beignet non plus.
Comment fonctionne le Donut Hole
Voici le plan de prescription de médicaments standard de la partie D exigé par Medicare en 2018:
- Si vous adhérez à un régime d’assurance-médicaments Medicare, vous devrez peut-être payer les premiers 405 $ de plan. Ceci est connu comme la franchise. Certains plans n’ont pas de franchise.
- Pendant la phase de couverture initiale (après déduction de la franchise, en supposant que le régime a une franchise), vous payez une quote-part ou une coassurance, et votre régime d’assurance-médicaments verse sa part pour chaque médicament couvert jusqu’à votre montant combiné (y compris votre franchise) atteint 3 750 $.
- Une fois que vous et votre régime d’assurance-médicaments de la partie D avez dépensé 3 750 $ pour les médicaments couverts, vous serez dans le trou de beignet (puisque le montant payé par votre régime est également compté, vous n’aurez personnellement pas dépensé autant d’argent les coûts de la drogue au moment où vous atteignez le trou de beignet). Avant 2011, vous deviez payer le plein montant de vos médicaments sur ordonnance dans le trou de donut. Cependant, à partir de 2011, une réduction a commencé à s’appliquer au coût des médicaments alors que les inscrits étaient dans le trou de beignet. En 2018, vous ne payez pas plus de 35 p. 100 du coût d’un médicament d’ordonnance de marque déposée dans le trou de beignet et 44 p. 100 du coût des médicaments génériques couverts.
- Le trou de donut continue jusqu’à ce que votre coût total déboursé atteigne 5 000 $. Ce montant annuel des dépenses personnelles inclut vos montants annuels de franchise, de quote-part et de coassurance et comprend également les rabais accordés par le fabricant sur les médicaments que vous recevez pendant la période de couverture (bien que vous payiez 35% du coût des médicaments de marque dans le trou de donut en 2018, 85% du coût du médicament est pris en compte pour vos frais, ce qui vous permet de sortir plus tôt du trou de beignet).
- Lorsque vos dépenses en médicaments atteignent 5 000 $, l’écart de couverture prend fin et votre régime d’assurance-médicaments prend en charge la plupart des coûts de vos médicaments couverts pour le reste de l’année. Vous serez alors responsable d’une petite quote-part (3,35 $ ou 8,35 $, selon que le médicament est un nom de marque générique / préféré ou non préféré) ou de la coassurance (5% du coût), selon le cas. Ce niveau, lorsque vous payez seulement une très petite partie de vos coûts de médicaments, est connu sous le nom de couverture catastrophique.
Les dépenses décrites ci-dessus comprennent uniquement le coût des médicaments d’ordonnance. Ils ne comprennent pas la prime mensuelle que vous payez pour le régime d’assurance médicaments.
La couverture peut différer selon votre régime
Il est important de comprendre que votre régime d’assurance médicaments Part D peut différer du régime d’assurance-maladie standard seulement si le régime vous offre un meilleur avantage. Par exemple, votre plan peut éliminer ou réduire le montant de la franchise. Et votre régime peut payer pour les médicaments de marque génériques ou préférés dans l’écart de couverture. Reform Réforme de la santé et Medicare Partie D
Section 3301 de la Loi sur les soins abordables, promulguée le 23 Mars 2010, apporte des modifications à Medicare Part D pour réduire vos frais directs lorsque vous atteignez le trou de beignet, y compris:
En 2010, si vous aviez des dépenses dans l’écart de couverture, vous devriez avoir reçu une remise de 250 $ de Medicare.
- À compter de 2011, si vous avez atteint le trou de donut, vous avez reçu un rabais de 50 pour cent sur le coût total des médicaments de marque tout en étant dans l’écart.
- L’assurance-maladie a commencé à mettre progressivement en place des réductions supplémentaires sur le coût des médicaments de marque et des médicaments génériques à partir de 2012. En 2018, vous payez 35 pour cent du coût des médicaments de marque dans le trou beignet et 44 pour cent du coût des médicaments génériques.
- D’ici 2020, plutôt que de payer 100 pour cent des coûts de vos médicaments d’ordonnance, votre responsabilité sera de 25 pour cent, que ce soit de marque ou générique.
Medicare Part D Exemples
Afin de mieux comprendre combien de médicaments sur ordonnance pourraient vous coûter sur Medicare D, voici quelques exemples:
Charley Smith
Charley Smith prend trois médicaments pour traiter son hypertension et son taux élevé de cholestérol. Ces médicaments lui coûteront environ 1 200 $ en 2018. Charley passe à un régime d’assurance-médicaments de Medicare qui a une faible prime et offre la prestation de médicaments Medicare standard, y compris une franchise et aucune couverture de médicaments dans le trou beignet.
Voici ce que coûteront ses médicaments d’ordonnance dans le régime qu’il a choisi:
Charley paiera une franchise de
- 405 $ .Il paiera alors 25 pour cent (coassurance) des 795 $ restants de ses médicaments (1200 $ – 405 $ = 795 $). Son coût supplémentaire supplémentaire au cours de cette période de couverture initiale sera de 199 $. (795 $ x 25% = 199 $).
- Comme Charley n’a pas atteint la limite de couverture initiale de 3 750 $, il n’entrera pas dans le trou de donut. Cost Le coût total des médicaments d’ordonnance annuels de Charley avec son régime Medicare Part D sera de 405 $ (déductible) + 199 $ (sa part de 25% de sa couverture de médicaments) = 604 $ (plus ses primes mensuelles pour le régime Medicare Part D ). Mary JonesMary Jones prend trois médicaments pour traiter son diabète de type 2, l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie – tous des médicaments de marque. Ces médicaments lui coûteront environ 4 500 $ en 2018. Mary a adhéré à un régime d’assurance-médicaments de Medicare qui offre la prestation de médicaments Medicare standard, y compris une franchise et aucune couverture pour les médicaments génériques dans le trou beignet.
- Voici ce que coûteront ses médicaments d’ordonnance dans le régime qu’elle a choisi:
Marie versera une franchise de
405 $
.
Elle paiera ensuite 25% du coût de ses médicaments pour les 3 345 $ suivants de médicaments (le plafond de 3 750 $ moins la franchise de 405 $) jusqu’à ce qu’elle atteigne l’écart de couverture. Son coût supplémentaire supplémentaire au cours de cette période de couverture initiale sera d’environ
- 836 (depuis 3 345 $ fois 25% = 836,25 $).Puisque Marie a effectivement dépensé 3 750 $ en médicaments (405 $ + 3 345 $ = 3 750 $), elle entrera dans le trou de beignet. Avant 2011, Mary aurait été responsable de 100% de ses coûts à ce stade. Cependant, puisque tous les médicaments de Mary sont des noms de marque, elle n’aura à payer que 35% des coûts du médicament dans le trou de donut. Elle doit accumuler 1 250 $ de plus en médicaments avant de sortir du trou, mais ses propres coûts (35% du coût des médicaments) et le rabais de 50% que le fabricant de médicaments fournit seront pris en compte pour atteindre 1 250 $. Alors que cela coûtera environ 1 470 $ en coûts de médicaments (1 250 $ divisé par 85%), Mary n’aura à payer que 515 $
- de sa propre poche dans le trou des beignets (35% de cette somme). Le coût annuel total des médicaments d’ordonnance de Mary avec son plan Medicare Part D sera de 405 $ (déductible) + 836 $ (sa part de 25% de sa couverture de médicaments avant le trou de donut) + 515 $ (ce qu’elle a pour payer dans le trou de beignet) = 1 756 $ (plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D).
