Facturation des services jamais…

Medicare utilise un système de paiement prospectif (PPS) et des barèmes d’honoraires qui utilisent une méthode de remboursement basée sur un montant fixe. Il existe des PPS individuels et des barèmes d’honoraires basés sur les services fournis.

Systèmes de paiement prospectifs

Hôpitaux de soins actifs

Agences de santé à domicile

• Hospice out Patients hospitalisés
• Hôpitaux psychiatriques
• Centres de réadaptation pour patients hospitalisés
• Hôpitaux de soins de longue durée
• Établissements de soins qualifiés
• Tarifs
• Médecins
• Services d’ambulance

Services de laboratoire clinique

• Soins médicaux durables équipement, prothèses, orthèses et fournitures
• Selon le barème PPS et le barème des honoraires, chaque fournisseur se voit rembourser un montant prédéterminé en fonction du code de procédure indiqué. Un codage inexact peut entraîner un non-respect des exigences de codage.
• Dix zones sont associées à un codage de procédure ambulatoire incorrect.
• Signaler les unités de service incorrectes bill Facturation inappropriée pour les services d’observation

Signaler les frais incorrects en raison de descriptions de chargemaster obsolètes

Soumission de frais en double ou non respect des directives NCCI (National Correct Coding Initiative) pour Medicare et Medicaid reporting Notification inappropriée des modificateurs de code de procédure E / M (évaluation et gestion) sélection de code

1. Déclaration d’une procédure «hospitalisé seulement» sur une demande ambulatoire
2. Soumission de réclamations pour des services médicalement inutiles
3. Non-respect des règles d’actualisation de procédures multiples
4. Services fournis par un stagiaire, résident ou autre professionnel un statut non approuvé sans le superviseur du médecin requis

1. Les erreurs de codage peuvent être attribuées à un certain nombre de facteurs.
2. Contraintes de temps et / ou contraintes
3. Distractions
4. Manque d’expérience de codage
5. Erreur humaine
6. Manque de communication

Formes de rencontre de patients périmées

• Ces facteurs ont tendance à être involontaires mais lorsque des erreurs de codage surviennent régulièrement, les fournisseurs peuvent être considérés comme le False Claims Act pour les pratiques abusives de facturation. La fraude est parfois confondue avec l’abus. L’abus est la facturation involontaire d’articles ou de services qui n’ont pas été fournis. Les quatre domaines communs qui sont identifiés comme la fraude ou l’abus sont:
• Facturation pour l’équipement médical jamais fourni
• Le domaine le plus commun de la fraude Medicare est la facturation pour l’équipement médical durable (DME). DME se réfère à tout équipement médical nécessaire pour l’état médical ou physique d’un patient. Il comprend les fauteuils roulants, les lits d’hôpitaux et d’autres équipements de cette nature. Le fournisseur facturera Medicare pour l’équipement que le patient n’a jamais reçu. Les scooters de mobilité ont été particulièrement populaires pour les plans de fraude de Medicare.
• Facturation des services jamais effectuée
• Dans ce cas, le fournisseur facture les tests, les traitements ou les procédures qui n’ont jamais été effectués. Cela peut être ajouté à la liste des tests qu’un patient a réellement reçus et ne sera jamais remarqué. Un fournisseur peut également falsifier les codes de diagnostic afin d’ajouter des tests ou des services inutiles.
• Frais de modification de code

La présentation erronée d’un niveau de service ou d’une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage incrémental. L’upcoding se produit également lorsqu’un service effectué n’est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.

1. Frais de dégroupage

   Certains services sont considérés comme étant tout compris. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un prestataire facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer 1 mammographie de dépistage bilatérale.

1. Les demandes de codage permettent au responsable de l’assurance de connaître avec précision les symptômes, la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement effectuée par le médecin. Des erreurs de codage se produisent lorsque la réclamation est soumise à la compagnie d’assurance avec le mauvais code de diagnostic ou de procédure sur la réclamation. Un codage inexact peut entraîner de nombreux résultats négatifs. Il est impératif que le cabinet médical développe un système de conformité qui peut empêcher la violation des exigences de codage médical.