Initialement, en novembre et en décembre, l’objectif législatif semblait être d’abroger l’ACA le plus rapidement possible en 2017, en utilisant un projet de loi de réconciliation qui ne ferait pas l’objet d’obstruction et pourrait passer avec seulement 51 votes au Sénat les projets de loi sont limités, toutefois, en ce sens qu’ils ne peuvent couvrir que les dépenses du gouvernement, de sorte qu’un projet de loi de réconciliation visant à abroger l’ACA ne pourrait en fait abroger que les aspects de la loi liés aux dépenses).
On s’attendait à ce que la législation ressemble à HR3762 de 2015, qui a été opposée au début de 2016 par le président Obama, mais aurait autrement abrogé la plupart des dispositions de l’ACA relatives aux dépenses avec un retard de mise en œuvre de deux ans (en d’autres termes été adopté au début de 2016, mais la plupart des abrogations auraient pris effet à compter de 2018). L’idée est que le délai de mise en œuvre de deux ans donnerait au Congrès le temps d’adopter une transition sans heurt.
Dès le début de la session législative de 2017, le sénateur Mike Enzi (R, Wyoming) a présenté une résolution budgétaire demandant à quatre comités du Congrès de commencer à rédiger un projet de loi de réconciliation pour abroger les dispositions de l’ACA relatives aux dépenses. La résolution non contraignante, S.Con.Res.3, a passé les deux chambres du Congrès avant l’inauguration de Trump, et les comités ont commencé à travailler sur le projet de loi.
L’AHCA a adopté la Chambre le 4 mai 2017
Le 20 mars, la Chambre a présenté la Loi américaine sur les soins de santé (AHCA), qui a été créée à la suite de la résolution budgétaire de janvier (le projet de loi 6, mais il n’a pas été officiellement présenté avant le 20 mars). L’AHCA est un projet de loi de réconciliation, de sorte qu’il ne peut pas traiter de nombreux aspects de l’ACA. Mais il est très différent de H.R.3762 à bien des égards. L’AHCA a été balisée lors des audiences du comité la même semaine où elle a été présentée et de nombreux amendements ont été ajoutés au cours des six semaines suivantes, avant que la mesure ne soit adoptée à la Chambre le 4 mai par un vote de 217 à 213.
The Congressional Budget Office On prévoyait que l’AHCA réduirait les déficits fédéraux de 337 milliards de dollars, mais que la population non assurée augmenterait de 24 millions au cours de la prochaine décennie. Le CBO a publié une nouvelle analyse de la législation après sa modification le 20 mars, estimant que la législation modifiée ne ferait que réduire les déficits fédéraux de 150 milliards de dollars, mais entraînerait une croissance de la population non assurée de 24 millions de personnes. Plusieurs amendements supplémentaires ont été ajoutés en avril et en mai, mais la Chambre a voté sur la mesure avant que le CBO ait eu le temps de compléter son analyse de l’impact de ces amendements.
L’AHCA devait initialement être mis aux voix le 24 mars, mais a été retiré après plusieurs heures de débat ce jour-là, alors qu’il était évident qu’il n’y avait pas assez de soutien pour l’adopter. Les modifications qui ont été introduites au cours des semaines suivantes visaient à soutenir le projet de loi et ont fini par le faire entrer dans une marge très étroite le 4 mai.
L’AHCA a été envoyée au Sénat après son adoption par la Chambre , mais le Sénat a déclaré qu’ils écriraient probablement leur propre projet de loi, incorporant autant de l’AHCA que possible. Les deux chambres devront alors concilier les différences dans leurs factures avant d’envoyer un dernier projet de loi au président pour sa signature.
Voici ce qu’il y a dans l’AHCA:
Elle abroge les crédits d’impôt sur les primes de l’ACA après 2019 et les remplace par des crédits d’impôt sur les primes qui sont ajustés en fonction de l’âge et qui s’appliquent aux personnes à revenu élevé. Les crédits d’impôt de l’ACA sont plus importants pour les personnes à faible revenu, et ils sont plus élevés dans les régions où l’assurance-maladie est plus chère. Les crédits d’impôt de l’AHCA seraient les mêmes pour une personne gagnant 20 000 $ ou 70 000 $ et ne varieraient que selon l’âge. L’impact global serait de plus petites primes moyennes. Et les personnes à faible revenu et les plus pauvres recevraient moins d’argent que ce qu’elles reçoivent en vertu de la LPE, tandis que les personnes plus jeunes et celles qui ont un revenu plus élevé recevraient plus.
- Medicaid expansion resterait en place jusqu’en 2019, mais serait gelé après cela. Les nouveaux inscrits ne seraient pas en mesure de se joindre, et les personnes qui ont perdu leur admissibilité ne seraient pas en mesure de se réinscrire plus tard. Les États qui n’avaient pas étendu Medicaid d’ici le 1er mars 2017, n’auraient pas été admissibles à étendre Medicaid avec le financement fédéral amélioré que reçoivent les états d’expansion actuels (essentiellement, les 19 États qui n’ont pas étendu Medicaid n’auraient plus aucun incitation financière à le faire si l’AHCA est promulguée telle quelle). Medicaid passerait également de l’appariement fédéral ouvert à court terme actuel à un allotissement par habitant ou à des subventions globales du gouvernement fédéral.
- La pénalité pour chaque mandat serait éliminée, rétroactivement au début de 2016. Au lieu de cela, l’AHCA s’appuie sur une disposition de «couverture continue»: après la période d’inscription ouverte de 2018 (proposée du 1er novembre 2017 au 15 décembre 2017), toute personne qui adhère à un plan de marché individuel après un écart de couverture d’au moins 63 jours aurait été facturé des primes 30 pour cent de plus que les taux standard, pour 12 mois. Alternativement, dans le cadre de l’amendement MacArthur qui a été ajouté à l’AHCA, les États pourraient demander des dérogations qui permettraient aux assureurs d’augmenter les primes
- en fonction de leurs antécédents médicaux (par opposition à un taux fixe de 30% indépendamment de leur état de santé). les demandeurs du marché qui avaient un écart de couverture. Comme avec l’augmentation du taux de 30 pour cent, les primes plus élevées fondées sur les antécédents médicaux resteraient en place pendant un an. La plupart des protections des consommateurs de l’ACA seraient modifiées, puisque l’AHCA est un projet de loi de réconciliation qui ne concerne que les dépenses (les législateurs du GOP ont dit que d’autres dispositions seraient abordées dans les phases ultérieures de leur plan de réforme les projets de loi auraient besoin de 60 votes au Sénat pour faire preuve d’obstruction systématique). Cependant, l’amendement MacArthur permet également aux États de demander des dérogations pour modifier la portée de ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé et d’augmenter les règles du rapport des tranches d’âge au-delà du ratio de 5: 1 prévu dans l’AHCA. Ratio de primes 3: 1 pour les participants plus âgés par rapport aux plus jeunes). La couverture serait toujours techniquement garantie-problème indépendamment des conditions médicales, mais comme indiqué ci-dessus, les gens dans certains États qui achètent un plan sur le marché individuel après avoir un écart de couverture pourraient voir des primes nettement plus élevées en raison de leur préexistante conditions. Les périodes d’attente et les exclusions préexistantes seraient toutefois interdites. Les prestations maximales à vie et annuelles continueraient d’être interdites pour les prestations de santé essentielles, et les maximums remboursables devraient toujours être plafonnés pour les avantages de santé essentiels. Mais, comme indiqué plus haut, les États auraient la possibilité de réduire la portée des avantages essentiels pour la santé, ce qui affaiblirait les protections qu’ils appliquent aux limites de remboursement et aux maximums de prestations à vie et annuels.
- Mai 2017: Le Sénat envisagera l’AHCA
- L’AHCA a adopté la Chambre le 4 mai et s’est rendu au Sénat. Mais depuis le début, la législation n’a pas bénéficié d’un large soutien de la part des parties prenantes ou même de l’ensemble des législateurs du GOP. L’American Medical Association, AARP, et l’American Hospital Association, ainsi que de nombreuses autres organisations, se sont prononcés contre l’AHCA. Démocrates au Congrès universellement opposés à l’AHCA, mais même les républicains étaient divisés. Certains républicains conservateurs du Sénat croient que l’AHCA ne va pas assez loin en abrogeant rapidement les parties de l’ACA qu’ils considèrent comme onéreuses (crédits d’impôt remboursables sur les primes et expansion de Medicaid, par exemple).
Et à l’autre extrémité du spectre, certains sénateurs républicains modérés ont exprimé des réserves ou refus catégorique d’abroger l’expansion Medicaid de l’ACA et de mettre en œuvre une législation qui rendrait la couverture plus coûteuse pour les Américains plus âgés et à faible revenu.
Maintenant que la mesure est avec le Sénat, elle fait face à plus de défis qu’à la Chambre. Même en utilisant la réconciliation (qui nécessite seulement 51 votes pour passer, plutôt que 60), le Sénat ne peut se permettre de perdre deux républicains si le projet de loi doit passer. Dès que l’AHCA a adopté la Chambre, le Sénat a indiqué qu’il écrirait vraisemblablement sa propre mesure, en s’inspirant de l’AHCA, plutôt que de simplement modifier l’AHCA. Il pourrait donc encore y avoir un processus législatif important avec ce projet de loi, et son avenir est loin d’être certain au Sénat.
Autre législation sur la réforme des soins de santé
Bien que l’AHCA se concentre depuis début mars, plusieurs autres projets de loi ont été introduits à la session de 2017, tous visant à remplacer ou à modifier l’ACA ou ses différentes parties (vous pouvez utiliser cet outil la Kaiser Family Foundation pour comparer certains d’entre eux côte à côte)
Jetons un coup d’oeil à quelques-uns des projets de loi qui avaient déjà été introduits en 2017 avant l’AHCA, et quel impact ils auraient. Si le Sénat n’adopte pas l’AHCA – ou une autre mesure avec laquelle la Chambre est d’accord – l’un de ces projets pourrait être reconsidéré en 2018, car les législateurs républicains ne devraient pas abandonner leurs efforts pour abroger l’ACA, même si leur tentative de 2017 n’est pas réussi.
Projets de loi du Sénat
Loi sur la liberté des patients
La Loi sur la liberté des patients a été introduite le 23 janvier 2017 par les sénateurs Bill Cassidy (R, Louisiane) et Susan Collins (R, Maine).
Le projet de loi est plus un compromis que d’autres propositions républicaines qui ont été lancées au cours des dernières années, car il donne aux États la possibilité de garder l’ACA tel quel ou de passer à un nouveau système avec plus de flexibilité. Mais un projet de loi de compromis pourrait ne pas recevoir suffisamment de soutien de part et d’autre, et le projet de loi de remplacement devra obtenir au moins 60 voix au Sénat pour surmonter un flibustier.
La Loi sur la liberté du patient transférerait essentiellement une grande partie du processus décisionnel aux États et leur donnerait trois options (avec la possibilité de passer chaque année d’une option à l’autre):
Gardez l’ACA telle quelle.
La plupart des dispositions de l’ACA seraient abrogées, mais 95 pour cent de l’argent qui aurait été dépensé pour payer les primes, les subventions de partage des coûts et l’expansion de Medicaid dans l’état seraient utilisés pour financer Roth Health Savings Accounts ) pour les résidents de l’État admissibles. Les résidents non assurés seraient auto-inscrits dans des plans de base de santé à haute franchise (l’auto-inscription remplaçait le mandat individuel).
- La plupart des dispositions de l’ACA seraient abrogées et l’État contrôlerait la conception et le maintien d’un nouveau système (sans les exigences énoncées dans l’option 2). Mais l’État ne recevrait aucun financement fédéral.
- Quelle que soit l’option choisie par l’État, la Loi sur la liberté des patients conti- nuerait certaines des protections des consommateurs de l’ACA: les limites des prestations à vie et annuelles seraient interdites, tout comme les exclusions préexistantes. La couverture continuerait à être garantie – et les jeunes adultes continueraient à être autorisés à rester sur le plan de santé des parents jusqu’à l’âge de 26 ans. La Loi sur la liberté des patients n’exigerait pas que les plans de santé couvrent tous les avantages essentiels pour la santé. exiger une couverture pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie.
- Cassidy et Collins s’attendent à ce que la plupart des États optent pour l’option 2. Elle permet une plus grande flexibilité de l’État en termes de surveillance du régime et de couverture, mais fournit également un financement fédéral important qui serait déposé dans les HSA Roth des résidents.
La loi sur la liberté des patients mettrait fin à l’utilisation des HSA traditionnelles et les remplacerait par des HSA Roth. À l’heure actuelle, les cotisations de la HSA sont déductibles d’impôt, mais elles sont limitées (en 2017) à un maximum de 3 400 $ pour une personne seule ou de 6 750 $ pour une famille.
Les contributions aux HSA Roth ne seraient pas déductibles d’impôt mais les gens pourraient contribuer jusqu’à 5 000 $ par personne (une famille de quatre personnes pourrait donc contribuer 20 000 $ par année, ce qui dépasse de loin les 6 750 $ qu’ils peuvent verser aujourd’hui à une HSA traditionnelle).
Les cotisations augmenteraient en franchise d’impôt au fil du temps, et pourraient être retirées en franchise d’impôt pour payer les frais médicaux (ces aspects des HSA Roth seraient les mêmes que les HSA traditionnels).
La Loi sur la liberté des patients ne dit pas exactement combien le gouvernement contribuerait à Roth HSA de chaque personne. Ils prévoient que ce serait un montant substantiel, mais l’admissibilité aux contributions gouvernementales s’étendrait même aux personnes ayant des revenus relativement élevés, répartissant le financement entre une population plus nombreuse que l’ACA.
L’argent dans les HSA Roth (y compris les contributions gouvernementales et les contributions individuelles) pourrait être utilisé pour payer les primes d’assurance-maladie ainsi que les menues dépenses.
La loi sur le remplacement d’Obamacare
Le sénateur Rand Paul (R, Kentucky) a présenté la loi sur le remplacement d’Obamacare (S.222) le lendemain de la présentation du projet de loi par Cassidy et Collins.
Le sénateur Paul a été franc dans sa conviction qu’il serait irresponsable pour le Congrès d’adopter une loi pour abroger l’ACA sans législation concurrente pour le remplacer (il était le seul sénateur républicain à voter non sur S.Con.Res.3; croyant que l’ACA devrait être abrogée, il ne veut pas procéder à une abrogation de la loi qui n’inclut pas de législation de remplacement).
Paul était aussi en désaccord avec ses collègues républicains dans les jours précédant la publication de l’AHCA, dénonçant le fait que le projet de loi était rédigé en secret (les projets de loi ne sont généralement pas publics avant d’être présentés en comité, mais Paul voulait pour voir la législation que les républicains de Chambre rédigeaient).
En opposition continue à l’AHCA, Paul l’a appelé "Obamacare-Lite" et a réitéré son désir d’abrogation complète de l’ACA à la place.
Voici comment fonctionnerait l’Obamacare Replacement Act de Paul:
Un grand nombre des mandats de l’ACA seraient abrogés, y compris les mandats individuels et patronaux, la clause de garantie et de cotation communautaire et l’exigence relative aux avantages médicaux essentiels. Par conséquent, les gens n’auraient pas à souscrire une assurance, les employeurs n’auraient pas à fournir d’assurance, les compagnies d’assurance-maladie seraient en mesure de refuser des demandes ou d’augmenter les primes en fonction des antécédents médicaux des demandeurs. être disponible à l’achat (ces régimes seraient moins coûteux, mais laisseraient également les consommateurs sans couverture s’ils finissaient par avoir besoin d’un traitement qui n’était pas couvert par le régime).
Il y aurait une période initiale d’inscription ouverte de deux ans au cours de laquelle les personnes ayant des conditions préexistantes seraient en mesure d’acheter une couverture sur le marché individuel. Après cela, la couverture ne serait garantie que pour les personnes qui maintiennent une couverture continue (sans souscription médicale). Pour les personnes qui obtiennent l’assurance d’un employeur, les règles HIPAA s’appliqueraient, ce qui signifie que les plans pourraient imposer des périodes d’attente pré-existantes pour les nouveaux inscrits qui n’avaient pas maintenu une couverture continue avant de s’inscrire au régime de l’employeur.
- Les particuliers qui souscrivent leur propre assurance santé pourraient déduire le coût de la prime de leur revenu et de leurs charges sociales (actuellement, les règles sont plus restrictives pour ceux qui souscrivent une assurance maladie individuelle, tandis que ceux qui ont des plans de santé financés par l’employeur peuvent utiliser fonds fiscaux pour payer leurs primes).
- Il y aurait un crédit d’impôt non remboursable pouvant aller jusqu’à 5 000 $ pour encourager les contributions aux comptes d’épargne santé (HSA). Non remboursable signifie que le crédit ne serait disponible que pour compenser le montant de l’impôt que la personne doit, et ne pourrait pas être plus élevé que les taxes qu’une personne doit pour l’année. Cela contraste avec les subventions aux primes de l’ACA, qui constituent un crédit d’impôt remboursable. Si le crédit d’impôt ACA est plus que ce que vous devez en impôts, l’IRS vous donnera la différence.
- Il n’y aurait plus de limite supérieure à combien vous pourriez contribuer à une HSA. Les cotisations HSA pourraient être faites même par des personnes qui ne sont pas couvertes par des régimes d’assurance-santé à franchise élevée, et les fonds HSA pourraient être utilisés pour payer les primes d’assurance-maladie. Ins Les assureurs de santé seraient en mesure de vendre des plans à travers les frontières de l’État. Le projet de loi note que les lois des États régissant les produits d’assurance maladie seraient remplacées, de sorte que les États ne seraient pas autorisés à bloquer les plans sub-par des hors-état de la vente de la couverture au sein de l’Etat.
- Loi sur l’abrogation d’ObamaCare
- Le 12 janvier,
le sénateur Ted Cruz (R, Texas) a présenté l’article 106 de la loi sur l’abrogation d’ObamaCare. C’est un projet de loi d’une page qui demande simplement que la Loi sur les soins abordables soit complètement abrogée le 1er janvier 2018, et que tout se rétablisse comme si l’ACA n’avait jamais été adoptée.
Ce projet de loi n’obtiendrait jamais le niveau de soutien bipartisan nécessaire, mais c’est l’occasion pour le sénateur Cruz de présenter une mesure visant à abroger complètement la loi, attirant ainsi ses électeurs qui veulent que l’ACA soit abrogée.Projets de loi à la ChambrePlusieurs projets de loi supplémentaires ont été présentés à la Chambre des représentants en janvier, visant à abroger ou à modifier certains aspects de l’ACA:
HR708
, la «State Age Rating Flexibility Act of 2017» par le représentant Larry Bucshon (R, Indiana, 8ème District). Ce projet de loi entrerait en vigueur en janvier 2018 et permettrait aux sociétés d’assurance-maladie d’utiliser un ratio de cinq pour un lorsqu’ils établiront des tarifs pour les personnes plus âgées. En d’autres termes, un demandeur âgé de 64 ans pourrait être accusé jusqu’à cinq fois plus qu’un demandeur de 21 ans. L’ACA limite le ratio à pas plus de trois à un.
H.R.628
, la «Loi de 2017 sur la couverture de santé garantie pour les conditions préexistantes», présentée par le représentant Rodney Davis (R, Illinois, 13e district). Ce projet de loi vise à protéger les personnes contre les refus de couverture ou les exclusions en raison de conditions préexistantes. Cela entrerait en vigueur si et quand l’ACA est abrogée. Il faudrait que les régimes d’assurance collective et individuelle acceptent tous les demandeurs, sans exclusions préexistantes. Comme l’ACA, cela permettrait aux assureurs d’avoir des périodes annuelles d’inscription ouvertes et des périodes d’inscription spéciales déclenchées par des événements qualificatifs.H.R.710
, la «Loi de 2017 sur la flexibilité de l’état de couverture sanitaire», présentée par le représentant Bill Flores (R, Texas, 17e district). Ce projet de loi entrerait en vigueur en janvier 2018 et raccourcirait le délai de grâce pour les primes d’assurance-maladie en souffrance. En vertu de l’ACA, les personnes qui reçoivent des primes perçoivent un délai de grâce de trois mois si elles sont en retard sur leurs primes (elles doivent être entièrement payées à la fin des trois mois et ne peuvent être perpétuellement en retard de trois mois). H.R.710 raccourcirait la période de grâce à 30 jours, à moins que la loi de l’État ait un délai de grâce différent. Essentiellement, la période de grâce serait la même pour tous, indépendamment du fait qu’ils reçoivent des subventions (actuellement, la période de grâce dans la plupart des États pour les personnes qui ne reçoivent pas de subventions est d’environ 30 jours).H.R.706
, le «Plan Verification and Fairness Act of 2017», présenté par Rep. Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7e district). Ce projet de loi exigerait que les personnes s’inscrivent à travers les échanges en dehors de l’inscription ouverte (c’est-à-dire pendant une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement qualificatif) pour fournir une preuve de l’événement qualificatif. Cela a été une question litigieuse au cours des dernières années, et le gouvernement fédéral a intensifié la vérification des événements admissibles en 2016 en raison des préoccupations que les gens pourraient potentiellement «jouer le système» lorsque la vérification n’était pas nécessaire.H.R.184
, le «Protect Medical Innovation Act de 2017», présenté par le représentant Erik Paulsen (R, Minnesota, 3e district). Ce projet de loi abrogerait la taxe sur les instruments médicaux de l’ACA, pour toutes les ventes effectuées après le 31 décembre 2017.HR173
, la Loi de 2017 sur l’abrogation de l’impôt sur les prestations de santé de classe moyenne, présentée par Mike Kelly (R, Pennsylvanie, District). Ce projet de loi abrogerait la taxe Cadillac de l’ACA. Elle entrerait en vigueur en 2018, bien que la taxe de Cadillac elle-même ne devrait pas s’appliquer avant 2020.HR 247
, la «Loi sur l’expansion du compte d’épargne santé de 2017», présentée par le représentant Dave Brad (R, Virginie, 7e District ). Ce projet de loi augmenterait le montant maximal de la contribution pour les HSA et permettrait aux gens de cotiser à une HSA même s’ils n’ont pas de régime d’assurance-santé à franchise élevée. Cela permettrait aussi aux gens d’utiliser les fonds de la HSA pour payer les primes d’assurance-maladie, d’utiliser à nouveau les fonds de la HSA pour les médicaments en vente libre et de réduire la pénalité imposée lorsque les gens utilisent les fonds de la HSA pour des dépenses non médicales. 20 pour cent, et reviendrait à 10 pour cent, comme c’était avant l’ACA).H.R.285
, la Loi sur l’allégement de l’impôt sur les soins de santé et l’abrogation du mandat, présentée par le représentant Michael R. Turner (R, Ohio, 10e district). Ce projet de loi abrogerait le mandat individuel de l’ACA et le mandat de l’employeur. Donc, les gens ne seraient pas tenus de maintenir une assurance santé, et les employeurs ne seraient pas tenus de le fournir.Tous ces projets de loi visent des dispositions spécifiques de l’ACA, ou la façon dont la loi a été mise en œuvre par des règlements ultérieurs (par exemple, HHS a été chargé d’établir les exigences spécifiques et les détails pour les périodes d’inscription spéciales). utiliser le système d’honneur plutôt que d’exiger la preuve d’événements admissibles).
Un mot de VerywellL’AHCA est maintenant avec le Sénat, et nous ne savons pas ce que son avenir pourrait être. Nous ne pouvons pas dire avec certitude que l’ACA sera jamais abrogée ou remplacée, bien que ce soit l’objectif général de la plupart des législateurs républicains et qu’ils détiennent une majorité dans les deux chambres du Congrès.
Mais le parti n’a pas fusionné autour d’une solution, et il y a un désaccord considérable entre les républicains sénateurs en termes de la voie à suivre. Les législateurs démocrates ont juré de bloquer l’abrogation de l’ACA de toutes les manières possibles, et tant qu’ils peuvent obtenir trois sénateurs républicains d’accord avec eux, l’abrogation de la législation ne sera pas en mesure de passer.
