1 Défaut de vérification de l’assurance
La principale raison pour laquelle la plupart des demandes de facturation médicale sont refusées est le résultat de la non-vérification de la couverture d’assurance. Parce que les informations d’assurance peuvent changer à tout moment, même pour les patients réguliers, il est important que le fournisseur vérifie l’éligibilité du membre chaque fois que les services sont fournis.Il y a quatre dénis communs associés à la vérification d’assurance:
Protection des membres terminée ou non éligible date de service
- Services non autorisés
- Services non couverts par les prestations du régime
- Avantages maximaux atteints
- 2 Informations inexactes ou incomplètes sur le patient
Des inexactitudes simples dans les informations patient peuvent entraîner des refus de facturation. Les plus petits détails sont importants pour obtenir les factures médicales payées la première fois. Le personnel du front office peut aider à réduire ces refus en vérifiant les détails suivants de la fiche patient:
Le nom du patient est-il orthographié correctement?
- La date de naissance et le sexe du patient sont-ils corrects?
- Le bon payeur d’assurance est-il entré?
- Le numéro de police est-il valide?
- La réclamation nécessite-t-elle l’entrée d’un numéro de groupe?
- Le statut de la relation avec le patient à l’assuré est-il exact?
- Le code de diagnostic correspond-il à la procédure effectuée?
- Le code de procédure du service effectué correspond-il à l’autorisation obtenue?
- Pour les assurances multiples, l’assurance primaire est-elle précise pour la coordination des prestations?
- Les dénégations dues à l’une des inexactitudes ci-dessus peuvent être re-classées, mais au lieu d’un paiement de 14 jours, il pourrait prendre jusqu’à 30 à 45 jours pour finalement être payé.
3 Codes de diagnostic ou de procédure incorrects
Le codage des sinistres permet au responsable de l’assurance de connaître précisément les symptômes, la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement effectuée par le médecin. Des erreurs de codage se produisent lorsque la réclamation est soumise à la compagnie d’assurance avec le mauvais code de diagnostic ou de procédure sur la réclamation. Cela peut entraîner le refus de la demande pour des raisons telles qu’aucune nécessité médicale ou procédure ne correspond à l’autorisation.
Autres raisons pour lesquelles le code de diagnostic ou le code de procédure erroné pourrait aboutir à la réclamation:
Utilisation de vieux livres de codage.
- Les livres de codage devraient être mis à jour chaque année en raison des changements de codage. Remplacer les livres de codage peut être coûteux, mais cela ne vaut pas la peine de perdre des revenus en raison de refus inutiles. Mistakes Les erreurs d’écriture. Il semble stupide, mais la mauvaise calligraphie des médecins est l’une des principales causes d’erreurs de facturation chaque année. Une façon d’améliorer la précision consiste à passer d’un système papier à un dossier de santé électronique (DSE).
- 4Facture erronée ou erronée La facturation en double facture plusieurs fois la même procédure, le même test ou le même traitement. Des erreurs similaires peuvent être facturées pour le mauvais service ou la facturation pour les services jamais exécutés. Parfois, une procédure ou un test est annulé mais jamais supprimé du compte patient. La plupart du temps, ces types d’erreurs sont dus à une simple erreur humaine. Cependant, de nombreuses installations sont condamnées à une amende chaque année pour avoir commis une fraude pour cette raison. La fraude est considérée comme le fait de déposer volontairement et sciemment des réclamations médicales qui sont inexactes.
Une façon d’éviter l’inexactitude dans la facturation médicale est en effectuant des audits de cartes. Les audits de cartes sont un moyen simple de s’assurer que toutes les parties d’une demande sont facturées correctement. Up 5 Codage ou dégroupage
La présentation erronée d’un niveau de service ou d’une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage incrémentiel. L’upcoding se produit également lorsqu’un service effectué n’est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.
Certains services sont considérés comme inclusifs. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un prestataire facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer 1 mammographie de dépistage bilatérale.
