Avant que la loi sur les soins abordables réforme l’assurance maladie aux États-Unis, les conditions préexistantes jouaient souvent un rôle important dans la couverture d’assurance maladie que les gens pouvaient obtenir.
Dans tous les États, sauf six, l’assurance-maladie vendue sur le marché individuel pourrait exclure complètement les maladies préexistantes, s’accompagner de primes plus élevées en fonction des antécédents médicaux du demandeur ou simplement être indisponible à tout prix si les conditions préexistantes étaient suffisamment graves.
Dans le marché parrainé par l’employeur, les employés individuels admissibles à la couverture de l’employeur ne pouvaient pas être refusés ou facturés des primes supplémentaires en fonction de leurs antécédents médicaux (bien que les primes d’un groupe puissent être basées sur les antécédents médicaux du groupe) , mais les employés qui ne pouvaient pas prouver qu’ils avaient eu une couverture continue étaient assujettis à des périodes d’exclusion préexistantes qui variaient en fonction de la durée pendant laquelle l’employé n’avait pas été assuré auparavant.
Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, la plupart des gens ne sont plus soumis à des périodes d’exclusion de condition préexistantes. Bien que, comme on le verra plus loin, les régimes grand-mère et droits acquis ont des règles différentes.
Comment les exclusions de conditions préexistantes ont fonctionné avant l’ACA
Avant 2014, lorsque l’ACA révisait de manière significative le secteur de l’assurance maladie, certains régimes de santé acceptaient les nouveaux inscrits mais avec unepériode d’exclusion préexistante (période d’attente) avant la couverture serait fournie pour tout ce qui concerne la condition préexistante).
C’était plus fréquent pour les régimes parrainés par les employeurs que les plans de marché individuels, car les plans de marché individuels avaient tendance à adopter une approche plus draconienne des conditions préexistantes – les excluant indéfiniment, imposant des primes plus élevées ou déclinant complètement la demande. Mais certains plans de marché individuels sont venus avec des exclusions de conditions préexistantes pour un temps limité.
Si vous avez eu une période d’exclusion de condition préexistante, vous n’avez bénéficié d’aucune couverture pour les soins ou services liés à votre affection préexistante pendant une période de temps prédéterminée, malgré le paiement de vos primes mensuelles. Cela signifiait que tout nouveau problème de santé non apparenté survenu pendant cette période était couvert par la compagnie d’assurance maladie, mais les problèmes de santé liés à la condition préexistante n’étaient pas couverts avant la fin de l’exclusion de la condition préexistante. période.
En vertu de la HIPAA (Loi de 1996 sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie), les régimes (groupes) parrainés par l’employeur pouvaient imposer des périodes d’exclusion préexistantes si un nouvel inscrit n’avait pas au moins 12 mois de couverture admissible (c.-à-d. avait été non assuré avant de s’inscrire au régime collectif) sans interruption de 63 jours ou plus. Dix-huit mois de couverture admissible pourraient être requis si la personne s’inscrivait tardivement dans le régime collectif, après l’expiration de son premier guichet d’inscription.
On a permis au plan de revenir sur les six mois précédents des antécédents médicaux de la personne et d’exclure les affections préexistantes qui ont été traitées pendant ces six mois, la période d’exclusion ne devant pas dépasser 12 mois.
La durée de la période d’exclusion de la condition préexistante a été réduite du nombre de mois pendant lesquels la personne avait bénéficié d’une couverture admissible au cours des 12 derniers mois. Ainsi, un inscrit qui n’avait pas été assuré pendant quatre mois pouvait bénéficier d’une période d’exclusion pré-existante de quatre mois avec le nouveau régime, en supposant qu’il avait été traité pour une condition préexistante au cours des six derniers mois.
Certains États limitaient les conditions préexistantes au-delà des limites de la HIPAA, mais il s’agissait généralement d’un problème auquel les gens devaient faire face s’ils avaient une couverture insuffisante avant d’adhérer à un nouveau régime avant 2014.
Sur le marché individuel, les restrictions HIPAA ne s’applique pas. Dans de nombreux États, les assureurs se référaient souvent à dix ans ou plus d’antécédents médicaux des demandeurs et pouvaient exclure des conditions préexistantes pour une durée généralement illimitée.
Condition préexistante
Une affection préexistante est un problème de santé qui existait avant que vous demandiez une police d’assurance maladie ou que vous vous inscriviez dans un nouveau régime d’assurance maladie.
Pratiquement n’importe quel problème médical pourrait tomber sous le parapluie d’une condition préexistante dans les jours pré-ACA. Les conditions préexistantes peuvent aller de quelque chose d’aussi commun que l’asthme à quelque chose d’aussi grave que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète. De tels problèmes de santé chroniques qui affectent une grande partie de la population ont tous été considérés comme des conditions préexistantes.
Affordable Care Act
L’Affordable Care Act a modifié la façon dont les conditions préexistantes sont traitées aux États-Unis. Sur le marché individuel, depuis 2014, les assureurs maladie n’ont pas été en mesure de prendre en compte votre historique de santé pour décider de vous vendre ou non une police d’assurance maladie. Ils ne peuvent pas exclure une condition préexistante de la couverture, et ils ne peuvent pas vous facturer plus parce que vous avez une condition préexistante.
Il en va de même pour le marché parrainé par l’employeur, et les régimes de santé collectifs ne comportent plus de périodes d’exclusion préexistantes, que l’adhérent ait ou non des antécédents de couverture continue et / ou de conditions préexistantes. Dès que la couverture du participant devient effective, il est entièrement couvert par les termes du régime d’assurance maladie, sans exception pour les conditions préexistantes.
Les plans grand-mère et grand-père sont différents. Ils ne doivent pas se conformer aux règles de l’ACA concernant la couverture des conditions préexistantes et peuvent continuer à exclure les conditions préexistantes des membres.
Sur le marché individuel,les personnes n’ont pas pu s’inscrire à des régimes d’antériorité depuis mars 2010, et dans des régimes grand-mères depuis fin 2013. Mais sur le marché parrainé par l’employeur, les employés nouvellement éligibles (et ceux qui s’inscrivent la période d’inscription annuelle ouverte de leur employeur) peut toujours s’inscrire à des régimes parrainés par l’employeur, avec grand-mère et droits acquis, ce qui signifie qu’il y a encore des personnes nouvellement assujetties à des périodes d’exclusion préexistantes. Si vous avez des questions sur les règles de votre plan à ce sujet, contactez votre service des ressources humaines ou le plan d’assurance. Exclus Exclusions d’état préexistantes et assurance-maladie
L’assurance-maladie couvre les conditions préexistantes, sans période d’attente. Mais l’assurance complémentaire Medicare (Medigap) peut imposer des délais d’attente préexistants dans certains cas.
Dès que vous aurez 65 ans et que vous serez inscrit à Medicare Part B, votre période d’inscription initiale de six mois pour Medigap commencera. Pendant ces six mois, vous pouvez choisir n’importe quel plan Medigap disponible dans votre région, et l’assureur doit vous accepter indépendamment de vos antécédents médicaux. Mais si vous n’avez pas eu de couverture continue avant de vous inscrire à l’assurance-maladie (si vous aviez une couverture de plus de 63 jours avant l’entrée en vigueur de votre régime d’assurance-maladie), l’assureur Medigap peut imposer une période d’attente de six mois. le régime paiera des prestations pour des conditions préexistantes.
Il n’y a pas de période d’inscription ouverte annuelle pour Medigap comme pour Medicare Advantage et Medicare Part D. Donc, si vous demandez un plan Medigap après la fin de votre période d’inscription initiale, l’assureur peut consulter vos antécédents médicaux pour déterminer si oui ou non votre demande, et combien vous facturer. Il existe des situations limitées qui déclenchent des fenêtres d’émission garantie, au cours desquelles vous pouvez vous inscrire à certains plans Medigap et l’assureur ne peut pas vous rejeter en fonction des antécédents médicaux. Mais si vous vous inscrivez avec un droit d’émission garanti et que vous n’avez pas de couverture dans les 63 jours précédant l’inscription, l’assureur Medigap peut imposer une période d’attente pouvant aller jusqu’à six mois avant que le régime couvre vos conditions préexistantes .
Plus d’informations de Dr. Mike
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