Dans le monde de l’assurance-maladie, couverture admissible est la couverture d’assurance que vous aviez dans le passé pour laquelle vous obtenez un «crédit» lorsque vous demandez une nouvelle assurance santé. Pourquoi auriez-vous besoin de crédit pour une couverture d’assurance antérieure? Dans certains cas, votre nouvel assureur peut vous pénaliser pour ne pas avoir eu une couverture similaire dans le passé. Toutefois, si vous avez eu une couverture semblable dans le passé, vous recevrez un crédit pour cette couverture et ne serez pas pénalisé. Deux situations dans lesquelles la couverture crédible importe
Medicare Part D & couverture crédible
Si vous ne souscrivez pas à la couverture Medicare Part D des médicaments d’ordonnance lorsque vous êtes admissible pour la première fois, généralement quand vous aurez 65 ans, vous aurez être pénalisé en payant des primes mensuelles plus élevées si vous décidez plus tard d’acheter une couverture Medicare Part D.
Cette règle est en place pour empêcher les gens de jouer au système. Sans cette règle, les gens pourraient renoncer à la couverture de la partie D pour économiser sur les primes mensuelles lorsqu’ils ont un faible coût des médicaments, mais inscrivez-vous pour la couverture de la partie D lorsque leurs médicaments mensuels sont plus chers que les coûts mensuels d’assurance. L’assurance-maladie empêche ce jeu du système en obligeant les personnes qui s’inscrivent en retard pour Medicare Part D à payer une pénalité financière sous la forme de primes mensuelles plus élevées. Pour chaque mois où vous allez sans couverture, votre prime Medicare Part D sera de 1% plus élevé. Si vous vous inscrivez 25 mois en retard, vos primes seront 25% plus élevées tant que vous avez Medicare Part D.
Cependant, il n’est pas vraiment juste de vous pénaliser avec des primes plus élevées si la raison pour laquelle vous n’avez pas acheté Medicare Part D La première fois que vous êtes devenu admissible, c’est parce que vous bénéficiez déjà d’une couverture semblable en matière de médicaments sur ordonnance par l’intermédiaire de votre employeur, du syndicat, de l’employeur du conjoint ou d’un régime de retraite. Dans ce cas, vous n’essayiez pas de jouer le système; vous essayiez d’éviter de payer deux fois pour la même couverture.
Entrez le concept de couverture admissible. Si vous êtes en mesure de prouver que vous bénéficiez d’une autre couverture offrant des avantages similaires, vous recevrez un crédit pour cette couverture et vous paierez la prime normale, et non la prime de pénalité.
La couverture d’assurance médicaments qui compte comme couverture admissible pour Medicare Part D doit répondre aux deux critères suivants:
Couverture de médicaments sur ordonnance que vous avez continuellement sans interruption de 63 jours ou plus depuis que vous étiez admissible à l’assurance-maladie Part D.
La valeur actuarielle de l’assurance est égale ou supérieure à la valeur actuarielle d’un régime Medicare Part D standard.
- Comment savez-vous si votre couverture actuelle de médicaments sur ordonnance comptera comme une couverture crédible pour Medicare Part D? Votre assureur actuel devrait vous le dire. Les assureurs sont censés envoyer un avis de couverture admissible à tous leurs affiliés qui sont admissibles à la couverture Medicare Part D. Cet avis doit être envoyé avant votre période d’admissibilité initiale à la partie D de Medicare et avant chaque période d’inscription ouverte subséquente. Les mêmes règles de base sont vraies pour Medicare Part B. Ceci est la partie de Medicare qui couvre les services ambulatoires et médicaux, et tous les bénéficiaires de Medicare paient une prime pour la couverture de la partie B (contrairement à la partie A, qui est gratuit pour la plupart des inscrits, car ils ont payé les charges sociales de Medicare pendant leurs années de travail).
- Mais la pénalité est calculée un peu différemment. Pour chaque période de 12 mois pendant laquelle vous n’avez pas adhéré à la partie B après votre admissibilité et au cours de laquelle vous n’aviez pas de couverture admissible remplaçant la protection de la partie B, votre prime de la partie B augmentera de 10%. Donc, si vous ne vous inscrivez pas à la partie B jusqu’à 37 mois après votre date d’admissibilité, et que vous n’avez pas de couverture admissible pendant cette période, vous paierez des primes de la partie B supérieures de 30 p. le reste du temps, vous avez la couverture de la partie B.
Si vous allez retarder l’inscription à la partie B, votre couverture admissible doit provenir d’un régime actuel parrainé par l’employeur (le vôtre ou celui de votre conjoint).
Contrairement à la partie D, décrite ci-dessus, les prestations de santé des retraités ne sont pas considérées comme une couverture admissible pour retarder la partie B. Si vous avez des prestations de santé pour retraités, vous devez vous inscrire à la partie B lorsque vous êtes admissible pour la première fois. plus tard.
Existences d’état préexistantes, délais d’attente et couverture crédible
Avant la
Affordable Care Act, les conditions préexistantes constituaient un obstacle pour les personnes qui obtenaient une couverture sur le marché individuel, et même sur le marché parrainé par l’employeur. Sur le marché individuel, les assureurs dans la plupart des États pourraient simplement rejeter les demandes de personnes ayant des conditions préexistantes, exclure la condition préexistante indéfiniment, ou augmenter la prime. En général, cela n’avait pas d’importance si la personne avait déjà une couverture admissible ou non.
Maintenant, l’ACA interdit les exclusions de conditions préexistantes dans tous les régimes d’assurance médicale majeure, sauf les régimes de santé individuels bénéficiant de droits acquis. Les régimes de droits acquis ne sont pas disponibles à la vente depuis 2010, mais les personnes qui en bénéficiaient depuis la promulgation de la LCA sont en mesure de les conserver tant que l’assureur leur permet de rester en vigueur, et bon nombre de ces régimes étaient préexistants. conditions exclusions.
Mais sur le marché parrainé par l’employeur, la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie (HIPAA) a limité l’impact des conditions préexistantes depuis le milieu des années 1990. En vertu de la loi HIPAA, les plans parrainés par l’employeur ne pouvaient pas rejeter les inscrits sur la base des antécédents médicaux et, bien que les périodes d’attente préexistantes soient autorisées, elles pouvaient être réduites ou supprimées lorsque les participants pouvaient prouver leur couverture antérieure. Pour en savoir plus sur la façon dont HIPAA a aidé les personnes atteintes de maladies préexistantes à utiliser leur couverture, voir «Conditions préexistantes – Comprendre les exclusions et la couverture crédible.»Bien que les protections HIPAA restent en place, les personnes s’inscrivant plus besoin de montrer une preuve de couverture crédible afin d’éviter les périodes d’attente pré-existantes, car l’ACA ne permet plus de telles périodes d’attente.
