la circoncision masculine médicale volontaire (VMMC) pour réduire le risque de transmission du VIH chez les hommes hétérosexuels reste une question très controversée. Bien qu’il existe des preuves solides que les hommes circoncis sont moins vulnérables à l’infection par le VIH par des rapports hétérosexuels que les hommes non circoncis, la pratique suscite souvent de sévères critiques de ceux qui désapprouvent la circoncision ou remettent en question la validité des premières recherches. Une série d’essais contrôlés randomisés menés en Afrique entre 2005 et 2007 a montré que le VMMC peut réduire le risque de transmission vaginale-pénienne de 51% à 60%.
Sur la base de ces essais, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA (ONUSIDA) ont publié des recommandations en 2007 stipulant:
«La circoncision masculine devrait être reconnue comme une stratégie supplémentaire importante du VIH hétérosexuellement acquis chez les hommes … (mais) ne devrait jamais remplacer les méthodes connues de prévention du VIH. "
En 2011, plus de 1,3 million de VMMC ont été réalisées, principalement en Afrique orientale et australe, où les taux de prévalence chez les adultes peuvent atteindre 26%. Le président Obama s’est également engagé à soutenir 4,7 millions de circoncisions d’ici la fin de 2013.
La circoncision comme prévention: une rue à sens unique?
D’un autre côté de la question, une grande partie de la même recherche suggère que la circoncision masculine n’offre pas le même bénéfice protecteur à une partenaire non infectée dans une relation sérodiscordante.
Il existe plusieurs causes probables de cette anomalie, y compris la vulnérabilité biologique inhérente des femelles et, dans certains cas, la reprise prématurée des rapports sexuels avant que la blessure de la circoncision ne soit complètement guérie.
Rien n’indique non plus que la circoncision réduise le risque d’infection chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), où la principale voie d’infection est le sexe anal.
La circoncision peut-elle procurer un avantage protecteur chez les hommes qui ont des relations sexuelles anales avec une partenaire féminine?
Un autre débat alimentant le débat est le fait que les circoncisions ne semblent pas avoir d’impact sur les taux de transmission du VIH dans les pays développés, comme c’est le cas dans les populations généralisées et à forte prévalence comme l’Afrique subsaharienne.
Sur la base de l’ensemble des données probantes, l’OMS / ONUSIDA a défini une approche stratégique en déclarant: The «Le plus grand impact potentiel sur la santé publique sera dans les contextes où le VIH est hyperendémique (prévalence du VIH dans la population générale dépasse 15%) through "2011 En 2011, l’ONUSIDA a signalé que le taux de prévalence chez les adultes en Afrique subsaharienne se situait entre 10% (au Malawi) et 26% en Afrique subsaharienne. % (au Swaziland). En comparaison, le taux de prévalence chez les adultes aux États-Unis est d’environ 0,6%.
Peser les preuves
Entre 1989 et 2005, un certain nombre d’études observationnelles en Afrique ont noté la relation entre le pourcentage d’hommes circoncis dans une population à haut risque et les taux plus faibles d’infection par le VIH. Alors que certains des résultats étaient convaincants – y compris une vaste étude de cohorte en Ouganda qui a montré que les risques d’infection étaient inférieurs de 42% chez les hommes circoncis – il y avait presque autant d’études contestant les résultats ou remettant en question les conclusions de l’auteur. , une revue systématique de 35 études observationnelles a confirmé l’association entre l’augmentation des taux de circoncision et la réduction des taux de transmission de la femme à l’homme. Néanmoins, les preuves ont été jugées insuffisantes pour justifier l’utilisation de la circoncision comme outil préventif fondé sur la population.De 2005 à 2007, une série d’essais contrôlés randomisés menés dans trois pays africains ont finalement fourni des preuves statistiquement pertinentes à l’appui de cette pratique.
Au Kenya, 2 784 hommes âgés de 18 à 24 ans ont été recrutés pour une étude menée par l’Université de l’Illinois. L’essai a été interrompu prématurément lorsque la circoncision a montré une efficacité de 53% dans la prévention de la transmission du VIH.
En Afrique du Sud, 3 273 hommes âgés de 16 à 24 ans ont été enrôlés dans un essai financé par l’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA (ANRS). L’essai a été terminé après 17 mois après que les résultats provisoires ont montré 60% moins d’infections dans le groupe circoncis.
En Ouganda
, 4 996 hommes âgés de 15 à 49 ans ont été recrutés pour un essai mené par l’école de santé publique John Hopkins Bloomberg. L’essai a également été interrompu prématurément après avoir démontré une efficacité de 51%.
Alors que les méta-analyses ont largement soutenu les résultats dans le contexte de l’épidémie africaine, certains se sont demandé si les défis de la mise en œuvre – notamment l’utilisation réduite du préservatif et la désinhibition comportementale – n’ont pas encore été complètement résolus.
- Mécanismes biologiques possibles pour une transmission réduite Un certain nombre d’études menées au cours des dernières années ont suggéré que le biome bactérien sous le prépuce pourrait être à l’origine du risque accru de transmission chez les hommes non circoncis. La recherche indique que la population bactérienne dense peut transformer les cellules dites de Langerhans à la surface de la peau en «traîtres» à leur propre défense immunitaire.Normalement, les cellules de Langerhans fonctionnent en capturant et en transportant des microbes envahisseurs vers les cellules immunitaires (y compris les cellules CD4), où elles sont amorcées pour la neutralisation. Cependant, lorsque la charge bactérienne augmente, comme cela se produit sous le prépuce, une réponse inflammatoire se produit et les cellules de Langerhans infectent réellement les cellules avec les microbes incriminés plutôt que de simplement les présenter.
- En circoncisant le pénis, les bactéries anaérobies sous le prépuce sont incapables de se développer, atténuant ainsi la réponse inflammatoire. Des recherches plus poussées peuvent mener au développement d’agents microbicides ou d’autres stratégies non chirurgicales pour neutraliser l’effet. Eff L’efficacité du programme en Afrique modeling La modélisation mathématique de l’OMS, de l’ONUSIDA et du Centre Sud Africain de Modélisation et d’Analyse épidémiologique (SACEMA) suggère que, dans un contexte de prévalence élevée où le sexe hétérosexuel est le principal mode de transmission, une nouvelle infection serait évitée pour chaque cinq hommes nouvellement circoncis. En théorie, si 90% des hommes sont circoncis au sein de ces populations, il pourrait y avoir une réduction associative des infections féminines d’environ 35% à 40% (en raison des taux d’infection plus faibles dans la communauté). Analyzes Les analyses coût-efficacité ont montré qu’en évitant ces infections, la charge sur les systèmes de santé pourrait être considérablement réduite. Une étude de la province de Gauteng en Afrique du Sud – où le taux d’infection est supérieur à 15% – a montré que le coût de 1 000 circoncisions (environ 50 000 $) pourrait engendrer des économies de plus de 3,5 millions $ en médicaments antirétroviraux, sans compter les frais médicaux et / ou d’hospitalisation. Pourtant, certains ont soutenu que les calculs sont trop optimistes, tandis qu’une étude (largement débattue) affirme que la mise en œuvre de programmes de préservatifs gratuits est 95 fois plus rentable que la circoncision pour prévenir l’infection par le VIH.En 2013, l’OMS a approuvé l’utilisation du Prepex, le premier dispositif de circoncision masculine non chirurgicale. L’anneau élastique flexible ne nécessite aucune anesthésie et est fixé directement sur le prépuce, coupant ainsi l’approvisionnement en sang. En environ une semaine, le tissu de prépuce mort peut être enlevé sans aucune plaie ouverte ou points de suture. Cette nouvelle technologie devrait permettre d’augmenter le nombre de VMMC de 27 millions d’ici à 2020. Circ La circoncision est-elle une méthode de prévention viable aux États-Unis?
- Du point de vue de la santé publique, il est important de noter qu’aucun organisme mondial n’a jamais recommandé la circoncision masculine universelle comme option de prévention du VIH. De toute évidence, il existe des différences clés dans la dynamique de l’épidémie africaine par rapport à celle du monde développé, d’autant plus que plus de 60% des nouvelles infections aux États-Unis sont parmi les HSH. En outre, l’impact négatif sur les femmes – déjà vulnérables en raison de facteurs biologiques et socioéconomiques – est plus important que les avantages potentiels d’une mise en œuvre à grande échelle, même dans les communautés à risque où les taux de prévalence hétérosexuels sont élevés. Certains croient même que les messages ciblés autour de la circoncision auraient un effet négatif disproportionné sur les communautés où la stigmatisation est déjà élevée et où l’utilisation du préservatif tombe constamment en dessous de 50%.Néanmoins, un certain nombre d’études ont montré que la circoncision néonatale peut réduire jusqu’à 20% le risque de vie d’un homme hétérosexuellement infecté par le VIH d’un homme aux États-Unis. En 2012, l’American Academy of Pediatrics a publié un énoncé de politique indiquant que «les avantages pour la santé de la circoncision masculine dépassent les risques et que les avantages de la procédure justifient l’accès à cette procédure pour les familles qui la choisissent». Parmi les avantages énumérés figuraient la prévention des infections des voies urinaires, le cancer du pénis et la transmission de certaines infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH.
La plupart des médecins et des autorités sanitaires adoptent une position non biaisée en ce qui concerne la circoncision masculine adulte élective, soulignant qu’elle diminue plutôt qu’elle n’élimine le risque de transmission vaginale-pénienne du VIH. Il n’y a actuellement aucune recommandation aux États-Unis concernant l’utilisation de la circoncision masculine volontaire pour réduire le risque de transmission chez les hommes.
