Vous pouvez vous heurter à un refus de réclamation d’assurance-maladie lorsque vous utilisez un service médical. Heureusement, des voies sont disponibles pour contester les dénégations de réclamations, y compris obtenir de l’aide du gouvernement dans de nombreux états.
Il vaut généralement la peine de combattre votre déni. Parfois, votre assureur abandonnera et paiera votre réclamation pour éviter les frais de traitement d’un appel.
Parfois vos protestations vont découvrir et inverser une erreur que l’assureur a faite. Et souvent, une combinaison des deux entraînera au moins un paiement partiel.
Prévention
La meilleure façon d’éviter un problème de réclamation est d’éviter un différend en premier lieu.
Cela demandera un peu de travail de votre part: vous devez lire votre politique et comprendre ce qu’elle couvre – et ne couvre pas – avant d’obtenir un traitement. Portez une attention particulière aux procédures et aux traitements qui nécessitent l’approbation préalable de votre assureur. Si vous n’obtenez pas l’approbation préalable, vos soins pourraient ne pas être couverts.
Alertez votre médecin sur ce qui est couvert par votre police et essayez de vous assurer qu’elle sait quand une approbation préalable est requise. Votre médecin s’occupe de nombreux patients et de plusieurs compagnies d’assurance maladie. Vous ne pouvez donc pas vous attendre à ce qu’elle connaisse aussi bien votre plan de santé que vos antécédents médicaux.
Si vous êtes inscrit à un PPO ou à un HMO, assurez-vous de bien comprendre la politique de votre plan de santé concernant l’utilisation des fournisseurs de réseau.
Si vous êtes dans un HMO, vous ne serez couvert par aucun service lié à la santé en dehors du réseau HMO, sauf si vous avez besoin d’un type de procédure qui n’est pas disponible sur le réseau. Vous devrez obtenir l’approbation préalable du HMO pour de tels services. La même chose s’applique à votre PPO, vous pouvez très probablement sortir du réseau, mais vous aurez des dépenses importantes hors-poche.
S’il y a quelque chose dans votre police que vous ne comprenez pas, appelez la ligne de service à la clientèle de votre régime d’assurance maladie et demandez une explication.
Une fois que vous avez présenté une réclamation ou que vous avez demandé une approbation préalable d’un traitement, conservez tous les dossiers – factures du fournisseur, explications des avis de prestations de votre assureur et toute autre correspondance – dans un dossier ou sur papier , vous pouvez donc les examiner en un coup d’oeil si le besoin s’en fait sentir.
Si votre demande est refusée
Commencez par examiner votre dossier de paperasserie. Appelez ensuite la ligne de service client de votre plan de santé. Souvent, les dénégations erronées peuvent être effacées à ce niveau. Assurez-vous de prendre des notes sur toutes les conversations téléphoniques, y compris la date et l’heure de l’appel, les noms des personnes à qui vous parlez et ce qui a été discuté.
Appels formels
Si le fait de parler avec un représentant du service à la clientèle ne fonctionne pas, vous devrez peut-être passer à un appel écrit officiel.
Votre police d’assurance décrira les documents que votre régime d’assurance-maladie vous demande de remplir. Vous pouvez vous attendre à fournir beaucoup d’informations par écrit, y compris des copies de factures, le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de votre fournisseur de soins de santé, et la déclaration de votre médecin sur les raisons pour lesquelles votre traitement était ou sera nécessaire.
De nombreux plans de santé comportent plusieurs étapes dans le processus d’appel. Si votre appel initial est refusé, vous aurez probablement recours à d’autres appels. L’ensemble du processus d’appel devrait être décrit dans le livret sur les avantages que vous avez reçu de votre régime d’assurance-maladie.
Examens indépendants
Dans de nombreux États, vous pouvez demander au commissariat de votre assurance de l’État d’effectuer un examen indépendant de votre différend. Cette étape est généralement prise après avoir d’abord passé en revue le processus d’appel interne de votre plan de santé.
Pour en savoir plus sur un examen indépendant, consultez votre brochure sur les avantages médicaux (parfois appelée «Preuve de couverture»). Il est nécessaire d’informer les membres du régime de santé sur les options d’appel externes au plan de santé.
Une autre ressource importante est le département ou l’agence d’assurance de votre état.
Arbitrage
Certains plans de santé offrent un arbitrage, dans lequel un tiers indépendant examine le différend et recommande un résultat. Si la décision de l’arbitre est contraignante dépend de l’état et le plan de santé.
Si l’arbitrage est offert en vertu d’un plan de santé fourni par l’employeur, la loi fédérale stipule que vous ne pouvez pas être accusé de l’utiliser.
Soyez organisé et persistant
Plus vous avez d’informations, plus vous avez de chances de gagner votre appel de refus de réclamation. Créez une trace papier en gardant les éléments suivants:
- votre police d’assurance santé
- des copies des lettres de refus de votre régime de santé
- des copies de toute correspondance entre vous et votre régime de santé ou entre votre fournisseur de soins de santé (médecin, hôpital ou
- Si vous recevez votre assurance maladie auprès de votre employeur, vous devez discuter de votre situation de sinistre avec le responsable des avantages sociaux de votre entreprise, qui peut avoir un effet de levier avec votre plan de santé.
- Plus d’informations
La Kaiser Family Foundation fournit un aperçu du processus d’examen externe pour chaque état.
Vous pouvez également obtenir plus d’informations auprès de votre département d’assurance maladie de l’Etat.
Cet article a été co-écrit par David Fisher, un rédacteur pigiste basé à Bend, Ore. En plus de l’écriture et de l’édition, il a travaillé comme conseiller financier et détenu des licences d’assurance dans plusieurs états.
