La sélection adverse dans l’assurance maladie se produit lorsque des personnes plus malades ou présentant un risque plus élevé pour l’assureur achètent une assurance santé alors que les personnes plus saines ne l’achètent pas. La sélection adverse peut également se produire si les personnes plus malades achètent plus d’assurance santé ou des plans de santé plus robustes tandis que les personnes en meilleure santé achètent moins de couverture.
La sélection défavorable expose l’assureur à un risque plus élevé de perdre de l’argent au moyen de réclamations que ce qu’il avait prévu.
Cela se traduirait par des primes plus élevées, ce qui, à son tour, se traduirait par une sélection plus défavorable, puisque les gens en meilleure santé choisissent de ne pas acheter une couverture de plus en plus coûteuse. Si la sélection adverse se poursuivait sans contrôle, les compagnies d’assurance maladie deviendraient non rentables et feraient finalement faillite.
Comment la sélection inverse fonctionne
Voici un exemple grossièrement simplifié. Disons qu’une compagnie d’assurance maladie vendait un abonnement au régime de santé pour 500 $ par mois. Des hommes en santé âgés de 20 ans pourraient penser à cette prime mensuelle et penser: «Si je ne suis pas assuré, je ne vais probablement pas dépenser 500 $ toute l’année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent avec des primes mensuelles de 500 $ quand la chance que j’ai besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure de soins de santé coûteuse est si petite. »
Entre-temps, un diabétique obèse de 64 ans atteint de cardiopathie Regardez la prime mensuelle de 500 $ et pensez: «Wow, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d’assurance-maladie paiera l’essentiel de mes factures de soins de santé pour l’année!
Même après avoir payé la franchise, cette assurance est encore une bonne affaire. Je l’achète! »
Cette sélection négative fait en sorte que les membres du régime de soins de santé sont principalement des personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient dépenser plus de 500 $ par mois s’ils devaient payer leurs propres factures de soins de santé.
Parce que le régime d’assurance-maladie ne prend que 500 $ par mois par membre, mais qu’il paie plus de 500 $ par mois par membre en réclamations, le régime d’assurance-maladie perd de l’argent. Si la compagnie d’assurance-maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d’argent qu’elle ne pourra plus continuer à payer ses réclamations.
La capacité de l’assureur ACA Limited de prévenir la sélection adverse
Il existe plusieurs façons pour les compagnies d’assurance maladie d’éviter ou de décourager la sélection adverse. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d’utiliser certaines de ces méthodes et limitent l’utilisation d’autres méthodes.
Dans un marché de l’assurance maladie non réglementé, les compagnies d’assurance maladie utiliseraient la souscription pour essayer d’éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, l’assureur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes de prestations antérieures et les choix de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l’assureur devra faire face pour assurer la personne qui demande une police d’assurance-maladie.
L’assureur pourrait alors décider de ne pas vendre d’assurance maladie à une personne qui présente un risque trop élevé ou de facturer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qu’elle impose à une personne susceptible d’avoir moins de sinistres. De plus, une compagnie d’assurance maladie peut limiter son risque en imposant une limite annuelle ou à vie sur le montant de la couverture qu’elle offre à quelqu’un, en excluant les conditions préexistantes de la couverture ou en excluant certains types de produits ou services de santé dispendieux.
Aux États-Unis, les compagnies d’assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, bien qu’elles aient été largement utilisées sur le marché individuel (hors groupe) avant 2014. La loi sur les soins abordables
- interdit aux assureurs de refuser de vendre une assurance santé aux personnes ayant des problèmes préexistants.
- n’autorise pas les assureurs à facturer aux personnes atteintes de maladies préexistantes plus que les personnes en bonne santé.
- interdit aux régimes de santé d’imposer des plafonds annuels ou à vie sur les prestations.
- exige que les plans de santé couvrent un ensemble uniforme d’avantages sanitaires essentiels; les plans de santé ne peuvent pas exclure certains services ou produits de soins de santé coûteux de la couverture.
- élimine essentiellement la souscription pour l’assurance maladie globale médicale majeure (la souscription est toujours autorisée pour les couvertures non réglementées par l’ACA, notamment l’assurance maladie à court terme, les régimes à prestations limitées et les régimes Medigap achetés après la période initiale d’inscription).
Mais l’ACA a également été conçue pour aider les assureurs à prévenir la sélection adverse
Bien que la loi sur les soins abordables ait éliminé ou restreint nombre des outils utilisés par les assureurs pour prévenir la sélection adverse sur le marché individuel (et dans une certaine mesure ), il a établi d’autres moyens de prévenir la sélection adverse non contrôlée.
- Il exige que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale. Cela encourage les personnes plus jeunes et en meilleure santé qui pourraient être tentées d’économiser de l’argent en se passant de l’assurance maladie pour s’inscrire à un régime de santé. S’ils ne s’inscrivent pas, ils paient une lourde pénalité fiscale. La pénalité sera toutefois supprimée après la fin de 2018, à la suite de la Loi sur les réductions d’impôt et les emplois, promulguée fin 2017. Le Congressional Budget Office estime que l’élimination de la pénalité liée au mandat entraînera des primes individuelles sur le marché. qui sont 10 pour cent plus élevés qu’ils auraient été si la pénalité avait continué. L’augmentation prévue des primes découle directement de la sélection adverse, puisque ce sont des personnes en bonne santé qui sont susceptibles d’abandonner leur couverture une fois la pénalité éliminée, ce qui fait qu’un groupe de personnes plus malades reste dans le bassin d’assurance.
- Il offre des subventions pour aider les personnes à revenu modéré à souscrire une assurance maladie sur les bourses d’assurance maladie, de sorte qu’elles sont plus susceptibles de s’inscrire à un régime de santé. Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à l’ACA ne sont pas confrontés à une spirale de la mort dans la plupart des régions, malgré des augmentations de taux importantes au cours des dernières années. Les primes subventionnées augmentent pour suivre le rythme des primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes admissibles à la subvention, peu importe le prix de détail (malheureusement, aucun mécanisme n’est en place pour maintenir la couverture à Les personnes en bonne santé de cette population sont plus susceptibles d’abandonner leur couverture à mesure que les primes augmentent.
- Il impose des restrictions sur le moment où les personnes sont autorisées à s’inscrire à un régime de soins de santé, de sorte que les gens ne peuvent pas attendre pour acheter une assurance maladie jusqu’à ce qu’ils soient malades et sachent qu’ils engageront des dépenses de santé. Les personnes ne sont autorisées à s’inscrire à l’assurance maladie pendant la période annuelle d’inscription ouverte qu’à l’automne ou pendant une période d’inscription spéciale limitée dans le temps déclenchée par certains événements comme la perte d’assurance-maladie, le mariage ou le déménagement dans une nouvelle région (et les règles subséquentes ont resserré les règlements relatifs à ces périodes d’inscription spéciales, exigeant une preuve de l’événement de qualification et, dans de nombreux cas, exigeant que la personne ait déjà une sorte de couverture avant l’événement de qualification).
- Il permet une courte période d’attente entre le moment où une personne s’inscrit à l’assurance maladie et la couverture de temps commence.
- Cela permet aux assureurs-maladie de facturer aux fumeurs des primes jusqu’à 50% plus élevées que les non-fumeurs (certains États ont limité ou supprimé cette disposition).
- Elle permet aux assureurs de facturer aux personnes âgées jusqu’à trois fois plus que les jeunes parce que les personnes âgées ont tendance à avoir plus de dépenses médicales que les plus jeunes, ce qui présente un risque plus élevé pour l’assureur.
- Il a établi des niveaux uniformes de couverture en fonction de la valeur actuarielle, ce qui a permis aux assureurs de facturer davantage pour les régimes d’assurance-maladie ayant une valeur actuarielle plus élevée. Les régimes Platine coûtent plus cher que les régimes en bronze, de sorte que les consommateurs qui veulent la couverture plus robuste offerte par un régime Platine doivent payer plus pour l’obtenir.
