faire spécifiquement référence aux services, traitements, articles ou activités connexes qui sont nécessaires et appropriés sur la base de preuves médicales et de normes de soins médicaux pour diagnostiquer et / ou traiter une maladie ou une blessure; les traitements, les services ou les activités qui amélioreront la santé du patient ou dont l’absence nuira au patient.
Détermination de la nécessité médicale
Chaque payeur peut avoir sa propre définition de la nécessité médicale basée sur la définition standard ci-dessus. Ces payeurs sont toute entité autre que le patient qui finance ou rembourse un fournisseur de services médicaux pour un patient, y compris; les compagnies d’assurance, les tiers payeurs ou les sponsors médicaux tels qu’un syndicat ou un employeur. Il est de la responsabilité du patient de connaître les détails de la définition de son assureur ou autre payeur, et il est de la responsabilité de chaque fournisseur qui accepte l’assurance de connaître les détails de leur contrat avec la compagnie d’assurance ou le payeur.
La nécessité médicale est fondée sur des «normes cliniques de soins fondées sur des données probantes». Cela signifie qu’il existe des preuves pour soutenir un cours de traitement basé sur un ensemble de symptômes ou d’autres résultats de diagnostic. Les normes de soins fondées sur des données probantes comportent également un ensemble de normes pour chaque procédure de diagnostic, chaque procédure médicale ou psychiatrique, chaque traitement, ainsi que la durée et le nombre de ces interventions.
Documenter la nécessité médicale
Un médecin doit fournir des notes et des explications détaillées afin de fournir aux médecins examinateurs des données suffisantes pour déterminer la nécessité d’un diagnostic, d’un ensemble de tests, d’un traitement ou d’une thérapie. L’équipe chargée de la transcription médicale et des dossiers médicaux doit être aussi attentive aux détails afin de s’assurer que toutes les informations correctes sont transmises en temps opportun. Toutes ces personnes collaborent avec le payeur pour assurer un paiement rapide et précis des services rendus.
Il y a des moments où la nécessité médicale est évidente, comme les situations d’urgence. Quand un patient arrive aux urgences en ambulance avec des douleurs à la poitrine, un essoufflement et une perte de conscience, personne ne s’arrête pour vérifier si la facture sera payée par l’assureur parce que le traitement raisonnable et habituel dans cette situation est fournir des services de santé complets et immédiats, atténuer les symptômes et déterminer la raison de ces symptômes. Tous les cas de nécessité médicale ne sont pas si évidents et, par conséquent, certaines réclamations peuvent être refusées.
Éviter les refus de réclamation en raison d’un manque de nécessité médicale
Lorsqu’une réclamation est refusée pour des raisons médicales, cela peut être dû à un certain nombre de facteurs.
Toutes les informations médicales ont-elles été soumises correctement et en temps opportun au dossier médical du patient?
- Les informations démographiques du patient et d’autres données pertinentes ont-elles été incluses dans le dossier médical et correctes pour le patient, telles que les numéros d’identification, les numéros de groupe et la date de naissance?
- Les autorisations préalables, les précertifications et les renvois nécessaires ont-ils été obtenus et documentés avec précision dans le dossier du patient?
- Tous les codes de diagnostic et les codes de procédure sont-ils mis à jour et correctement enregistrés dans le dossier patient en fonction des informations cliniques documentées lors de la visite du patient?
- S’agit-il d’un dépistage, d’une procédure standard ou y a-t-il des circonstances atténuantes qui nécessitent d’autres explications?
- Des traitements moins importants ont-ils été envisagés ou tentés sans succès?
- De simples erreurs peuvent être la cause d’un refus ou d’un retard de paiement. Il est important de documenter correctement le dossier médical correctement pour éviter une interruption de la qualité des soins aux patients et l’intégrité des revenus pour le cabinet médical.
